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第4回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料 [2021年09月08日(Wed)]
第4回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料(令和3年8月12日)
≪議事≫(1)放課後等デイサービスの対象範囲の拡大について (2)児童発達支援及び放課後等デイサービスの役割・支援内容等について (3)その他
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_20397.html
◎参考資料1 放課後等デイサービスの対象拡大に係るこれまでの議論(※第3回参考資料4の再掲)
≪障害福祉サービス等報酬改定検討チーム 第16回(R2.10.5)資料2(抜粋)≫
◯【論点2】 放課後等デイサービスの対象拡大
◯放課後等デイサービス利用が終結した利用者の有無
◯専修学校・各種学校に在籍しているが、放課後等デイサービスの利用希望者がある児童の有無
◯対象となっていない専修学校・各種学校の在籍児童を、 放課後等デイサービスの利用者とすることについて
◯専修学校・各種学校を対象とすべきと考える理由→(自治体)専門学校生などを対象外とする合理的な理由がない(公平性に欠ける)と考 えるため78.3%
◯放課後等デイサービスの対象児童拡大について(第99回社会保障審議会障害者部会 (R2.3.4)資料2抜粋)→平成30年度 地方からの提案等に関する対応方針(抄)(2018年12月25日閣議決定)⇒ 放課後等デイサービスの利用対象児童については、利用実態等に係る調査を行い、現行の利用対象児童の範囲の考え方等も踏まえつ つ、2019年度中に結論を得る。その結果に基づいて必要な措置を講ずる。

◯専修学校・各種学校における放課後等デイサービスのニーズ調査結果→ 中学校既卒者や高校中退者から障害児支援担当に対して放課後等デイサービス利用の希望を相談した事例について、「あった」と回答した自治体は約9%(暫定値)。 中学生の放課後等デイサービス利用者が専修学校・各種学校に進学したために放課後等デイサービスの利用を終了した事 例について、「あった」と回答した自治体は約2%(暫定値)。 第99回社会保障審議会障害者部会(R2.3.4) 資料2抜粋。
◯検討の方向性→放課後等デイサービスの利用対象として専修学校に通う児童を新たに追加することについて現時点では困難と暫定的に結論付けたうえで、令和3年度障害福祉サービス等報酬改定において、 放課後等デイサービスの報酬のあり方全体の中で検討することとしてはどうか。

≪障害福祉サービス等報酬改定検討チーム 第21回(R2.11.18) 資料4(抜粋)≫
◯第16回報酬改定検討チーム(R2.10.5)の議論における主なご意見について
→<放課後等デイサービスの体系(基準と報酬区分)の見直し><放課後等デイサービスの対象拡大>
◯【論点2】 放課後等デイサービスの対象拡大→平成30年地方分権改革推進提案において、放課後等デイサービスの利用対象について、現行の「学校」に加え、専修学校に 通う児童を対象とするよう提案
<第16回障害福祉サービス等報酬改定検討チーム(令和2年10月5日)におけるアドバイザーからの意見> →学校と連動した支援の実施が求められる前提がある点からも、制度のあり方自体の議論を行った上で対象拡大を検討した方 がよいのではないか。 学校と放課後等デイサービスの事業所がしっかりと連携することを条件に、専修学校なども対象に含めるべきではないか。そもそも放課後等デイサービスとはどういうものなのかを改めて議論しないと、対象者の拡大にも影響してくるので整理が必 要ではないか。 放課後等デイサービスは、余りにも多様化している中で、できた当初の目的に沿おうとして、いろんな矛盾が生じているので はないか。学校との連携について多く指摘がされているが、そういうことが果たされ、十分な効果が得られるのか、慎重な議論 が必要なのではないか。 学校側の意見も聞いて、慎重な検討の参考にするとよいのではないか。⇒報酬改定検討チームの意見も踏まえ、放課後等デイサービスが果たすべき役割等、制度のあり方を今後検討する中で、本 論点についても検討すべきではないか。 ※ この検討の方向性については、令和2年11月9日の社会保障審議会障害者部会で報告済み。
◯放課後等デイサービス利用対象児童の拡大に関する検討経緯
・検討の方向性
→報酬改定検討チームの意見も踏まえ、放課後等デイサービスが果たすべき役割等、制度のあり方を検討する中で、本論点についても検討すべきではないか。


◎参考資料2 第2回の議論の内容(児童発達支援事業分)(※第3回参考資料1の再掲)
(第2回検討会の資料5に、第2回の構成員意見を追記したもの。)
【現状】
(1)児童発達支援の役割・支援内容等↓

・児童福祉法(昭和22年法律第164号)→日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、集団生活への適応訓練。
・児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準(平成24年厚生労働省令第15号)第4条→日常生活における 基本的動作及び知識技能を習得し、並びに集団生活に適応することができるよう、当該障害児の身体及び精神の状況 並びにその置かれている環境に応じて適切かつ効果的な指導及び訓練を行うもの
・具体的な役割や支援内容は、「児童発達支援ガイドライン」→「発達支援(本人支援及び移行支援)」、「家族支援」及び「地域支援」⇒@〜Cで具体化。
・現状、児童発達支援の支援内容や提供時間については様々、典型的には、 @ 比較的長時間・生活全般にわたり、総合的な支援を児童発達支援から受ける場合 A 保育所や幼稚園等に生活の主軸を置き、スポット的に児童発達支援を利用する場合 あり。財務省の令和3年度予算執行調査結果(令和3年6月29日公表)→全国の様々な提供時間あり。
・指定基準やガイドラインでは、こうした提供時間や支援内容に応じた類型化はしておらず、報酬では、様々な支援につい て一律の単価(※3)としている。そのため、質の高い発達支援や、支援時間の長短による手間が適切に評価されていない可 能性がある。

(2)児童発達支援の利用状況→平成26年度から令和元年度で約3.3倍。
・国保連データ
→児童発達支援の令和元年度における1ヶ月の利用日数の平均は約8日。
・財務省の令和3年度予算執行調査結果→決定支給量(日数)別の利用者の分布を見ると、 「5日」:20.3%、「10日」:15.9%、「23日」:26.6%。利用時間別の利用者の 分布を見ると、児童発達支援センターでは4時間超の利用が61.6%、児童発達支援センター以外の事業所では4時間以下の利用が73.5%(2時間以下の利用は42.8%)となっている(この点からも児童発達支援の支援内容が、 生活全般の支援も含めた支援(比較的長時間の支援)とスポットによる支援(比較的短時間の支援)と様々であることが窺える)。

(3)児童発達支援の利用に係る保護者のニーズ↓
・令和2年度障害者総合福祉推進事業「障害者支援のあり方に関する調査研究-放課後等デイサービスの在り方-」
→保護者がサービス利用に際し重視している事項としては、保護者の就労形態(雇用形態、勤務日数)にかかわらず、「子どもの情緒や感性の発達を促進すること」等の項目が重視されており、「長時間預かってくれること」の回答割合は20.9%。
・「長時間預かってくれること」 の回答割合→4歳から6歳の子どもの保護者で、保育所・認定こども園・幼稚 園との併用の有無に分けて見ると、併用が有る保護者の回答割合:10.4%(n=251)、併用が無い保護者の回答割合: 28.1%(n=267)と、保育所等を併用していない保護者の方が「長時間預かってくれること」 を重視していた。 (注)この集計上は就労の有無で分けていないので、就労を背景として「長時間預かってくれること」が選択されているかは確認できない。
・財務省の予算執行調査結果→7時間超の利用者の分布は、児童発達支援センターで4.6%、センター以外の事 業所で3.2%となっている。

(4)インクルージョンの実現に向けた一般施策との連携
・児童発達支援ガイドラインの基本理念→「地域社会への参加・包摂(インクルージョン)の推進と合理的配慮」として、障害のある子どもへの支援に当たっては、移行支援を含め、可能な限り、地域の保育、教育等の支援 を受けられるようにしていく、同年代の子どもとの仲間作りを図っていくことが求められることを示す、報酬においても、利用児童が保育所等に移行したときに加算(※4)を算定できることとしている。
・児童発達支援事業所がインクルージョンを推進していく上では、保育所等との関係性の構築や、移行に当たっての支援が不可欠→具体的にどのような方法で保育所等との連携等に取り組むかについては各事業所に委ねられている。
・児童発達支援事業所における保育所等との連携の状況を見ると、連携自体はされているが、ケースを通じた会議はそれほど多く実施されていない。

【論点】
(1)児童発達支援の役割・支援内容等

・ガイドラインに示す児童発達支援の役割・支援内容等に対して、現状の様々な実態を踏まえ、どう考えるか。→【検討会の主なご意見】⇒15の意見あり。
(2)児童発達支援の利用に係る保護者のニーズ
・ 児童発達支援は、障害児につき、日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、集団生活への適応訓練を 提供するサービスであるが、保護者のニーズについて、どのように考えるか。 →現に併行通園をしていない、又は難しい障害児も多い中、保護者の就労実態を踏まえ、支援時間が長くなる児童に対す る支援について、支援時間の長短による手間の適切な評価など、支援のあり方をどう考えるか。
3)インクルージョンの実現に向けた一般施策との連携
・インクルージョンの実現に向けた一般施策との連携として、どのような取組が考えられるか。
・ 保育所等との連携を強化していく上で、児童発達支援センターとセンター以外の事業所との関係性・役割分担等について どう考えるか。
・以上の【検討会の主なご意見】→5つの意見の集約あり。

◯障害児の発達支援として必ずしも相応しくないと考えられる事業運営・支援内容の具体例 (令和3年6月自治体アンケート結果・児童発達支援)
・実際に行われている又は行われていた事業運営・支援内容で、法令違反ではないものの 障害福祉サービス等報酬の対象として必ずしも相応しくないと考えられるものについて、理由を付して回答を求めた。 その結果、→ @ 支援内容が安全な預かりに偏っており、発達支援が適切に行われていないと見られるもの A 学校の宿題をみる等、支援内容が学習塾的な支援に偏っていると見られるもの B (学習塾以外の)一般的な習い事とほとんど変わらない支援を行っていると見られるもの  といった事例が寄せられた。⇒@〜B参照。


◎参考資料3 第3回の議論の内容(放課後等デイサービス分)
【現状】
(1)放課後等デイサービスの役割・支援内容等

・ 放課後等デイサービスの法令上の規定(障害児の発達支援の提供という点では児童発達支援と同様だが、支援内容→学齢期の発達段階に見合った支援を提供することを念頭に規定がされている)。
・児童福祉法(昭和22年法律第164号)第6条の2の2第3項 放課後等デイサービス→、学校教育法(昭和二十二年法律第二十六号)第一条に規定する学校(幼稚園及び大学を除く。)に就学している障害児につき、授業の終了後又は休業日に児童発達支援センターその他の 厚生労働省令で定める施設に通わせ、生活能力の向上のために必要な訓練、社会との交流の促進その他の便宜を供与することをいう。
・ 児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準(平成24年厚生労働省令第15号) 第4条→ 放課後等デイサービスに係る指定通所支援の事業は、障害児が生活能力の向上のために必要な訓練を行い、及び社会との交流を図ることができるよう、当該障害児の身体及び精神の 状況並びにその置かれている環境に応じて適切かつ効果的な指導及び訓練を行うものでなければならない。
・ 「放課後等デイサービスガイドライン」は、「@総則」、「A設置者・管理者向けガイドライン」、「B児童発達支援管理責任者 向けガイドライン」、「C従業者向けガイドライン」の4つで構成、放課後等デイサービスとして行う支援等→「@総則」において、基本的役割、基本的姿勢及び基本活動を示している。 児童発達支援ガイドラインでは、未就学の障害児の発達支援(本人支援)の内容として、「健康・生活」、「運動・感覚」、「認 知・行動」、「言語・コミュニケーション」、「人間関係・社会性」 の5領域において、将来、日常生活や社会生活を円滑に営めるようにすることを大きな目標として支援する旨を示しているが、放課後等デイサービスガイドライン→学齢期の障 害児の発達支援(本人支援)の内容について、こうした詳細は示されていない。

◯放課後等デイサービスガイドライン(抜粋)@A↓
・<基本的役割>
→ 子どもの最善の利益の保障。共生社会の実現に向けた後方支援。保護者支援(@ 子育ての悩み等に対する相談を行うこと A 家庭内での養育等についてペアレント・トレーニング等活用しながら子どもの育ちを支える力をつけられるよう支援すること B 保護者の時間を保障するために、ケアを一時的に代行する支援を行うこと により、保護者の支援を図るものであり、これらの支援によって保護者が子どもに向き合うゆとりと自信を回復することも、子どもの発達に好ましい影響を及ぼすものと 期待される。
・<基本的姿勢>→子どもの支援に相応しい職業倫理を基盤とした職務、、 この時期の子どもの発達過程や特性、適応行動の状況を理解した上で、コミュニケーション面で特に配慮が必要な課題等の理解、一人ひとりの状態に即した放課後等 デイサービス計画(=個別支援計画)に沿って発達支援を行う。 放課後等デイサービスでは、子どもの発達過程や障害種別、障害特性を理解している者による発達支援を通じて、子どもが他者との信頼関係の形成を経験できることが必要であり、この経験を起点として、友達とともに過ごすことの心地よさや楽しさを味わうことで、人と関わることへの関心が育ち、コミュニケーションをとることの 楽しさを感じることができるように支援する。また、友達と関わることにより、葛藤を調整する力や、主張する力、折り合いをつける力が育つことを期待して支援。基本活動には、子どもの自己選択や自己決定を促し、それを支援するプロセスを組み込むことが求められる。 また、日常的な子どもとの関わりを通じて、保護者との信頼関係を構築し、保護者が子どもの発達に関して気兼ねなく相談できる場になるよう努める。 放課後等デイサービスは、子どもに必要な支援を行う上で、学校との役割分担を明確にし、学校で作成される個別の教育支援計画等と放課後等デイサービス計画 を連携させる等により、学校と連携を積極的に図ることが求められる。 また、不登校の子どもについては、学校や教育支援センター、適応指導教室等の関係機関 ・団体や保護者と連携しつつ、本人の気持ちに寄り添って支援していく 必要がある。
・<基本活動>→@ 自立支援と日常生活の充実のための活動 A 創作活動 B 地域交流の機会の提供 C 余暇の提供
(※1)「障害児通所支援に関するガイドライン策定検討会」の第4回(平成27年2月26日)の議論では、基本活動について、事業所は基本的に4つの活動を提供することを 前提に、「基本姿勢」にあるよう「一人ひとりの状態に即した」ニーズに沿って、複数を組み合わせて提供していくという意味であり、事業者として4つのうち2つの活動 を行っていれば良いという意味ではないこととされている。

(1)放課後等デイサービスの役割・支援内容等(続き)
・放課後等デイサービスの対象は、就学後の6歳から原則18歳まで
、ガイドラインでは、年齢に応じた取組等に係る記述はなく、利用者の年齢に応じてどのような支援を行うかは、各事業所に委ねられている(なお、放課後児童クラブの運営指針では、年齢に応じて配慮すべき事項を示している)
・放課後等デイサービスの指定基準や報酬のこれまでの見直し→利潤を追求し支援の質が低い事業所や適切ではない支援(例えば、テレビを見せているだけ、ゲーム等を渡して遊ばせているだけ)を行う事業所が増えているとの指摘も踏まえ、従業者を児童指導員等にするなど指定基準を見直した(平 成29年4月)。 「支援内容については、現在指標がないこともあり、評価に差が設けられていない。」との現状等を踏まえ、障害児の状 態及びサービス提供時間に応じて基本報酬を分類(平成30年度報酬改定)。(※3)。 極端に短時間(30分以下)の支援を報酬の対象外とし、また、支援内容や提供時間に関わらず、基準人以上の手厚い体制により支援を行う事業所を評価する児童指導員等加配加算を見直した(令和3年度報酬改定)(※4)。
(※3)障害児の状態に応じた基本報酬の分類は令和3年度報酬改定で廃止している。
(※4)児童指導員等加配加算を算定している事業所の収支差率が、算定していない事業所の収支差率と比べて高い傾向にあるという実態が示されたことから、単 価の見直し及び2人目の加配分の加算の廃止を行った。
・令和3年度報酬改定の際の障害福祉サービス等報酬改定検討チームの構成員からは、 ・ 家庭や社会が大きく変わってきている中で、放課後等デイサービスの伸びを見ていく必要があり、制度設立当初の役割 や期待されていることが変わってきているのではないか。学習塾や放課後児童クラブが担うべきことを、放課後等デイサービスで行われている場合もある。放課後等デイサービス がやるべきことをもう一度見直して構築する時期に来ているのではないか。 といった意見があった。
・財務省の令和3年度予算執行調査結果(令和3年6月29日公表)→ 平日の利用は授業終了後に行われるため、全体的に短時間の支援となっており、休日は全体的に長時間の支援となる傾 向が見られるが、一定数は短時間の支援(※5)。 なお、令和2年度障害者総合福祉推進事業「障害者支援のあり方に関する調査研究−放課後等デイサービスの在り方 −」におけるタイムスタディ調査結果では、休日の短時間利用のケースの活動内容は、「専門的訓練」の比重が他ケースに 比べ高くなっている。
(※5)放課後等デイサービス事業所の、平均利用時間別の事業所の分布 参照。
・児童発達支援と異なり、支援時間の長短には一定の傾向があるが、対象が就学児であることもあり、支援内容について は、児童発達支援以上に様々となっている可能性がある。
・報酬の対象と考えた場合に、必ずしも相応しくないと考えられる支援等がされているという指摘については、放課後等 デイサービスは、児童発達支援よりも多くの指摘が寄せられている。(※6) (※6)放課後等デイサービスについて事例が寄せられた自治体は、回答自治体全体の約61%(児童発達支援は約39%)。

(2)放課後等デイサービスの利用状況
・ 放課後等デイサービスの利用児童数は、平成26年度から令和元年度で約2.6 倍(このほか、20〜44歳の女性の就業率は、平成26年から令和元年にかけて約7%程度上昇、通級による指 導を受けている児童生徒数は平成26年度から令和元年度で約1.6倍、放課後児童クラブの利用児童数は、平成26年から 令和元年で約1.4倍(利用する障害児数は1.5倍)という状況)。
・ 国保連データ→放課後等デイサービスの令和元年度における1ヶ月の利用日数の平均は約12日。また、財務省 の令和3年度予算執行調査結果において、決定支給量(日数)別の利用者の分布を見ると、 「5日」:6.3%、「10日」:9.0%、「15日」:9.4%、「20日」:6.0%、「23日」:42.7%となっている(注:母数は延べ 193,379人)。利用者別の利用時間の分布を見ると、平日は4時間以下の利用が94.2%(うち、1時間超3時間以下の利用 が73.0%、1時間以下は9.4%)となっており、休日は5時間超の利用が72.2%となっている。

(3)放課後等デイサービスの利用に係る保護者のニーズ
・ 令和2年度障害者総合福祉推進事業「障害者支援のあり方に関する調査研究-放課後等デイサービスの在り方-」→保護者がサービス利用に際し重視している事項としては、保護者の就労形態(雇用形態、勤務日数)にかかわらず、「子 どもの情緒や感性の発達を促進すること」等の項目が重視されており、「長時間預かってくれること」の回答割合は20.9% であった。
・一方、 「長時間預かってくれること」 の回答割合→7歳から9歳の子どもの保護者の回答割合は26.5%、10歳から12歳の子どもの保護者の回答割合は30.0%、13歳以上の子どもの保護者の回答割合は34. 1%と、就学後は年齢があがるにつれて、「長時間預かってくれること」 を重視している者の割合が多かった(なお、 就学前の、4歳から6歳の子どもの保護者で、保育所・認定こども園・幼稚園との併用が無い保護者の回答割合は28.1% 。
・財務省の予算執行調査結果→平日の平均利用時間が3時間超(15〜16時にサービスを開始すると仮定すれば、18〜19時までの利用)の事業所は17.6%となっている(なお、 「令和2年(2020年) 放課後児童健全育成事業(放課後児 童クラブ)の実施状況」によると、放課後児童クラブで、平日に開所しているクラブに占める、18時半を超えて開所しているク ラブの割合は57.8%(令和2年7月時点))。

(4)インクルージョンの実現に向けた一般施策との連携
(5)放課後等デイサービスの対象について
→対象を専修学校(学校教育法第百二十四条)や各種学校(同法第百三十四条)に就学している障害児まで拡大すること の是非を検討してきたが、前述のような放課後等デイサービスのそもそもの役割等を議論した上で検討すべきとされた。

【論点】
(1)放課後等デイサービスの役割・支援内容等

・ガイドラインに示す放課後等デイサービスの役割・支援内容等について、現状の様々なものがある状況を踏まえ、どう考 えるか。
(2)放課後等デイサービスの利用に係る保護者のニーズ
・ 放課後等デイサービスは、障害児につき、生活能力の向上のために必要な訓練、社会との交流の促進を提供するサービ ス、保護者のニーズについて、どのように考えるか。
・ 保護者の就労実態を踏まえ、支援時間が長くなる児童に対する支援について、支援時間の長短による手間の適切な評価 など、支援のあり方をどう考えるか。
・以上の論点から【検討会の主なご意見】→11点あり。

(3)インクルージョンの実現に向けた一般施策との連携
・ インクルージョンの実現に向けた一般施策との連携、どのような取組が考えられるか。
・ 学校(特別支援学校を除く。)や放課後児童クラブ等との連携を強化していくことについてどう考えるか。
・以上の論点から【検討会の主なご意見】→4点あり。

(4)放課後等デイサービスの対象者について
・高等学校に進学しなかった(できなかった)18歳未満の児であって、通所による発達支援を特に必要とする障 害児としてどのような具体像が想定されるか。また、上記に該当する障害児に対し、放課後等デイサービスにおいて発達支援を提供すべきか。また、その場合の留意 点等はないか。

◯障害児の発達支援として必ずしも相応しくないと考えられる事業運営・支援内容の具体例 (令和3年6月自治体アンケート結果・放課後等デイサービス)→@安全な預かりに偏っていると見られる事例(2事例あり。)  A学習塾的な支援に偏っていると見られる事例(3事例あり。)  B習い事と変わらない支援を行っていると見られる事例(3事例あり。)  Cその他の事例(5事例あり。)

◆障害児通所支援の在り方に関する検討会↓
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_19218.html

次回は新たに「「障害児の新たな移行調整の枠組みに向けた実務者会議」の報告書について」からです。

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