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第16回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム(オンライン会議)」資料 [2020年10月13日(Tue)]
第16回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム(オンライン会議)」資料(令和2年10月5日)
《議題》1. 令和3年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて(障害児通所支援等)
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_13905.html
◎資料3 障害児通所支援(共通事項)に係る報酬・基準について
◯障害児通所支援(共通事項)に係る論点
→論点1〜論点4まで。
◯【論点1】 家族支援の評価のあり方について
【論点2ー1】 児童の特性に応じた加算の創設 ー著しく重度および行動上の課題のあるケアニーズの高い児童への支援についてー趣旨を同じくする類似の加算が複数に分かれて解りづらく、それぞれの加算の算定状況は低調。また、事業所内相談支援加算の点数 が低く、必要な支援経費に満たないという指摘。→家庭連携加算・訪問支援 特別加算・事業所内相談支援加算の算定状況が少ない、これらの評価を検討・整理することについてどう考えるか。
・検討の方向性
→グループでの面談等(ペアレントトレーニングなどを 想定)も算定できるようにした上で、加算額を見直してはどうか
・家庭連携加算(2019年度)の算定状況、訪問支援特別加算(2019年度)の算定状況、事業所内相談支援加算(2019年度)の算定状況

◯【論点2ー1】 児童の特性に応じた加算の創設 ー著しく重度および行動上の課題のあるケアニーズの高い児童への支援についてー
・「現状・課題を踏まえた論点」
→行動障害の予防の重要性が指摘されており早期からケアニーズの高い児童への適切なアプローチが必要。予防的観点からも、ケアニーズの高い障害児への支援を充実させることについて、どう考えるか
・検討の方向性→指標該当児の判定スコアを用いて一定点数以上に該当する 障害児(要支援児童(仮))を受け入れた場合に、児童発達支援、放課後等デイサービスにおいて評価しては?
・指標該当児判定要件→@とAのいずれかに該当する障害児をいう。 @「食事」 「排せつ」 「入浴」 「移動」のうち3以上の日常生活動作について全介助を必要とする障害児 A区分別表におけるスコアが13点以上の障害児。別表第二 (平26厚労告143・全改)も。
・行動障害のある実利用者数(一事業所あたり
・行動障害への予防の重要性→強度行動障害は突然出現するのではなく、幼児期から様々な行動障害がみられ10歳くらいに重篤化していく傾向がある。

【論点2ー2】 児童の特性に応じた加算の創設 ー要保護・要支援児童への支援についてー
・「現状・課題を踏まえた論点」
→障害児通所支援では要保護・要支援の障害児を受け入れ、支援している場合の報酬上の評価がされて いない。要保護・要支援児童を受け入れた際の家庭との関わりや、心理的に不安定な児童へのケアの負担、支援に 必要な関係機関との連携を評価することについて、どう考えるか。
・検討の方向性→加算を創設してはどうか。
・虐待もしくは不適切な養育がある実利用者数(一事業所あたり)
・社会的養護(虐待・不適切な養育の可能性)の必要な児童について (令和元年度 全国児童発達支援協議会実態把握調査より)
・社会的養護の必要な児童の推移(令和元年度 全国児童発達支援協議会実態把握調査より)

【論点3】 児童指導員等加配加算の見直しについて
・「現状・課題を踏まえた論点」
→聴覚障害児が利用する場合に適切な発達支援ができ るよう体制を整えた場合、報酬上評価されていないとの指摘がある。 難聴児の早期支援に向けた保健・医療・福祉・教育の連携プロジェクトの報告書においても、言語聴覚士等の 活用について評価するなど次期障害福祉サービス等報酬改定における検討が求められている。児童発達支援センター・センター以外の事業所のアンバランス、ケアニーズの 高い児童に対する支援について、専門的な支援をしている事業所、聴覚障害児を支援する人員を評価することについて、どう考えるか。
・検討の方向性→「児童指導員等加配加算」はTまで(1名分)とした上で、ケア ニーズの高い児童に対する支援に要する人員は、児童に着眼した加算(論点2−1及び2−2 )で手当すること、専門職(理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・公認心理師等)を加配した場合には「専門的支援加算(仮)」として手当することとしてはどうか。また、 「児童指導員等加配加算」の対象資格に、手話通訳士・手話通訳者を追加してはどうか。
・児童指導員等加配加算(児童発達支援)算定要件↓
・児童発達支援(センター)→イ 障害児(難聴児、重症心 身障害児を除く)の場合 ロ 難聴児の場合 ハ 重症心身障害児の 場合 ニ 障害児(重症心身障 害児を除く)の場合 ホ 重症心身障害児の 場合 
・児童指導員等加配加算(放課後等デイサービス)算定要件↓
・放課後等デイサービス→イ 障害児(重症心 身障害児を除く)に 授業終了後に行う 場合
ロ 障害児(重症 心身障害児を除 く)に休業日に行う 場合 ハ(1) 重症心身障害児に授業 終了後に行う場合 ハ(2) 重症心身障害児に 休業日に行う場合
・放課後等デイサービス加算等の算定・該当の有無(複数回答)→児童指導員等加配加算(T)児童指導員等加配加算(U)
・児童指導員等加配加算の加算対象となった職員(職種別)が 1人以上いる事業所の割合(複数回答)→「児童指導員」(77.5%)が 最も多く、次いで「保育士」(61.3%)、「その他の従業者」(35.2%)であった。
・難聴児の早期支援に向けた保健・医療・福祉・教育の連携プロジェクト報告 【 令和元年6月7日 難聴児の早期支援に向けた保健・医療・福祉・教育の連携プロジェクトチーム取りまとめ 】→難聴児の早期支援を促進するため、保健、医療、福祉及び教育の相互の垣根を排除し、新生児期から乳幼児期、学齢期 まで切れ目なく支援していく連携体制を、各都道府県それぞれの実態を踏まえて整備する。具体的な取組参照のこと。
・障害児通所支援の実利用者数(障害種別)

【論点4】 看護職員の基準人員への算入について
・「現状・課題を踏まえた論点」
→令和元年地方分権改革推進提案において、看護師を配置した場合も児童指導員等と同様に職員配置基準上の職員として含めても良 いこととするよう基準の見直しを求められている。看護が必要な場合は算定に必要となる従 業者の員数に看護職員を含めてよいとすることについて、どう考えるか。
・検討の方向性→医療的ケア児の受け皿となる事業所を増やすためにも、現行の機能訓練担当職員の配置要件と同様に、看護が必要な場合 は算定に必要となる従業者の員数に看護職員を含めてよいこととしてはどうか。この場合でも、その他の児童発達支援や放課後等デイサービスについては、機能訓練担当職員を配置する場合と同様に、 半数以上が児童指導員又は保育士であることとしてはどうか。
・現行の児童発達支援センター及びそれ以外の児童発達支援の指定基準→人員基準
・現行の放課後等デイサービスの指定基準→人員基準
・令和元年 地方分権改革に関する提案募集 提案事項<抜粋>→福祉型児童発達支援センターにおける従業員及び員数の基準の見直し
・令和元年 地方分権改革に関する提案募集 提案事項<抜粋>→児童発達支援及び放課後等デイサービスにおける従業員及び員数の基準の見直し


◎資料4 医療的ケアが必要な障害児に係る報酬・基準について
◯関係団体ヒアリングにおける主な意見→1〜23まで。
◯医療的ケア児に係る報酬・基準について→論点1〜3まで。
【論点1】医療的ケア児に対する支援の直接的な評価について
・「現状・課題を踏まえた論点」
→障害福祉サービス等報酬における医療的ケア児の直接的な評価方法として、厚生労働科学研究において開発された 医療的ケア児のための判定基準案を導入することについてどう考えるか。
・検討の方向性→現行の障害児通所支援の報酬体系における「重症心身障害児」と「それ以外」に加えて、 重心以外の医療的ケア児を直接評価する判定基準案を活用して「医療的ケア児」の区分を創設してはどうか。 仮に「医療的ケア児」の区分を創設する場合、判定基準のスコアの点数に応じて段階的な評価を行うことを検討してはどうか。
・平成30年度障害福祉サービス等報酬改定 医療的ケア児者に対する⽀援の充実
・次期報酬改定に向けた検討事項→医療的ケア児者の厳密な定義(判断基準)について、 調査研究を行った上で、評価のあり方について引き続き 検討する。
・【児童発達支援】児童発達支援給付費
・【放課後等デイサービス】放課後等デイサービス給付費

◯医療的ケア児について→医学の進歩を背景として、NICU等に⻑期⼊院した後、引き続き⼈⼯呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や 経管栄養などの医療的ケアが⽇常的に必要な児童のこと。 全国の医療的ケア児(在宅)は約2.0万人〈推計〉
・児童福祉法の改正(平成28年5月25⽇成⽴・同年6月3日公布)
・年齢階級別の医療的ケア児数等→いずれの年齢階級も年々増加傾向。⼈⼯呼吸器を必要とする児童数は、直近7年で2.6倍に増加している。0〜4歳が最も多く、経年での増え⽅も⼤きい。
・障害児通所支援事業所における医療的ケアの種類→、経管栄養(経⿐、胃ろう)がもっとも多く、頻回の喀痰吸引(6回/日以上)、 気管切開、酸素吸⼊等が多い。
・医療的ケア児の判定基準確立のための研究

【論点2】看護職員加配加算の見直しについて
・「現状・課題を踏まえた論点」
→医療的ケア児の増加がみられるにもかかわらず、一定数の事業所が算定した後、増加がみられない。 医療的ケア児の利用者がいる一般型の事業所及び医療的ケア児の利用者が5人以上の重心型事業所において、看護職員加配加算を取得しているのは半数程度。一般の事業所では年間を通じて1人の要件を満たせないこと、重心型 の事業所では、定員5名のうち1人でも8点に満たない児童が含まれると加算が算定できない状況を踏まえ、医療的 ケア児のスコアの点数及び人数のカウントの方法等の算定要件※についてどう考えるか。
・検討の方向性→新たな判定基準案のスコアを導入してはどうか。

・【児童発達支援】看護職員加配加算について(単位)
・【児童発達支援】看護職員加配加算について(要件)
・【放課後等デイサービス】看護職員加配加算について(単位)
・【放課後等デイサービス】看護職員加配加算について(要件)

・【児童発達支援】重心型事業所の現状→重⼼型事業所数は年々増加。重⼼型事業所の定員規模は、定員5⼈の事業所が90%である
・【放課後等デイサービス】重心型事業所の現状→重⼼型事業所数は年々増加。重⼼型事業所の定員規模は、定員5⼈の事業所が88%である
・障害児通所における看護職員加配加算の算定状況→児童発達⽀援、放課後等デイサービスともに看護職員加配加算の算定事業所数は創設以降横ばい。 看護職員加配加算U及びVの算定事業所数はごく少数となっている
・障害児通所における医療的ケア児の利用者数→⼀般の事業所では児童発達⽀援、放課後等デイサービスいずれも実利⽤者数の規模にかかわらず平均利⽤者は1人未満。重⼼型の事業所では、児童発達⽀援、放課後等デイサービスいずれも実利⽤者数が多くなるほど平均利⽤者数が増加。
・障害児通所における看護職員加配加算の算定状況→⼀般の事業所では、児童発達⽀援、放課後等デイサービスいずれも医療的ケア児の利⽤者1名以上の事業所のうち、看護師加配加算 を算定している事業所は半数程度。重⼼型の事業所では、児童発達⽀援、放課後等デイサービスいずれも医療的ケア児の利⽤者5名以上の事業所のうち、看護師加配加 算を算定している事業所は半数程度となっている。

【論点3】退院直後からの障害福祉サービスの利用について
・「現状・課題を踏まえた論点
」→医療的ケア児は、退院直後には訪問看護サービスを利用しているが、障害福祉サービスの利用ができないとの指摘 がある。特にNICU等から退院し在宅生活をスタートする時期から乳幼児期において、慣れない医 療的ケアの実施のみならず、医療的ケア児のそばから24時間一時も離れられず、睡眠時間も十分に確保できないな どの生活上のさまざまな課題を抱えている。障害福祉サービスを必要とする医療的ケア児が退院直後から円滑に障害福祉サービスを利用する場合、どのような ことが必要と考えるか。
・検討の方向性→NICU等から退院し在宅生活をスタートする時期から乳幼児期(特に0〜2歳)の医療的ケア児は、自治体職員による「5領域11項目」の調査のみでは、通常の発達の範囲 として介助を要しているのか、医療的ケアの原因である内部障害等により通常の発達を超える介助を要する状態であるのか、判断が難しい。 こうした自治体における障害児の支給決定事務の課題を踏まえ、障害の程度の判断にあたっては、医療的ケアの新 スコア等における、医療的ケアの原因である内部障害等により通常の発達を超える介助を要する状態にある旨の医師 の判断を活用することも考えられるのではないか。
・障害児の障害福祉サービス利用状況@→居宅介護、短期⼊所において、0〜2歳の障害児の利⽤者は少ない。
・障害児の障害福祉サービス利用状況A→児童発達⽀援、障害児相談において、0〜2歳の障害児の利⽤者は少ない。
・医療的ケア児の家族の抱える生活上の課題➀→課題は多岐に渡っており、特に預け先の確保に対する課題が⼤きい。
・医療的ケア児の家族の抱える生活上の課題A→低年齢ほど課題を感じている家庭が多い。 ⃝ 0〜2歳の家庭においては、他の年齢階級と⽐較して、まったく⼿が離せず、預け先もないという課題を感じている家庭が多い。
・障害児の支給決定について→右矢印1障害児の調査項⽬(5領域11項⽬)


◎参考資料 第 13 回報酬改定検討チーム等における主なご意見について
(医療的ケア)→ 医療的ケア児の中でも、特に動く医ケア児の受入が難しいが、現在の重心の定義から外れるため、その支援について 報酬上の評価がされていない。今後、医ケア児が増えていく中で、病院に入院し続けることは、本人の発達にとっても よいことではなく、その分医療費も増加することになる。新しい判定スコアは動く医ケア児の評価を取り入れており、 このような研究成果も踏まえつつ、動く医ケア児への支援の評価を検討する必要がある。
(制度の持続可能性の確保)→NICUで人工呼吸器を付けながら入院していた子どもが、在宅に移行して 5か月で亡くなったが、在宅での5か月間の医療費は、NICUだと10日間、一般病棟小児科で1月間の医療費に相当 した。病院であれば、医師・看護師などが対応していた支援を障害児の母親が担っているために在宅医療に移行すると 費用面では安くなるものの、在宅医療の家族の支援が必要になると身にしみた。障害福祉で費用がかかっても、医療と 併せて考えた場合の費用が抑えられるのであれば、支援を充実させることは必要だと考えている。
・第100回障害者部会(R2.8.28)→医療的ケア児が増えており、医療ニーズに対応 可能な看護小規模多機能型居宅介護で放課後等デイサービスを行っている共生型サービス事業所があるが、このような 共生型サービスを地域に広げていく報酬の在り方を検討すべき。 医療的ケアについては評価方法の再検討が必要であり、医療的ケア児であればヘルパーや看護師がつけられるように する必要がある。

次回は、「令和2年第14回経済財政諮問会議」からです。

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