第８回「障害児通所支援に関する検討会（オンライン開催）」資料(令和５年１月24日)2/4
≪議事≫（１）構成員ヒアリング （２）障害児通所支援の調査指標について�A
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30434.html
○「総合支援型（仮称）」と「特定プログラム特化型（仮称）」の 具体的な方向性として
一般社団法人 全国児童発達支援協議会(CDS-Japan)
全般的な考え ↓
（児童発達支援、放課後等デイサービス共通）→総合支援は通所支援の基本である事から、「総合支援型（仮称）」と「特定プログラム特 化型（仮称）」の２類型で考えるのではなく、「特定プログラム特化型（仮称）、（前回検討 会の稲田構成員の表現を借りれば、「特定領域特化型」）」のみを特別なものとして考えては いかがか？ また、「特化」の支援提供スタイルにおいても、５領域を意識した状況把握など総合的な 成長発達を見守る事を視野に入れたものである必要があり、最低限でも５領域に関するアセスメントや個別支援計画の作成は必要であると考える。ただし、子どもの発達状況、障害状況等において成長発達のスピードは様々であり、ご家庭をはじめとした保育所などの 環境も大きく影響する。一概に期間を設定する事によって、子どもの問題点に強く着眼し てしまう事にもなりかねない。
　年間を通した（子どもによっては、就学に至 るまでの長期の）個別支援計画やモニタリングの際に意識され、その支援過程において網 羅されているべきものとしてはどうか。
基本となる総合支援に関する考え↓
（児童発達支援）→子どもの基礎集団にもなり得るため、ガイドラインに定める 4 つの役 割や５領域を総合的に行なう事が必要。 総合支援は、基本的な生活スタイルの中で提供されるものであり、その提供内容には「遊 び」、「おやつ」や「休息」、「排泄や更衣等の日常生活活動」が取り入れられ、子どもの全体的な発達を促す取り組みが必要であると考える。 （放課後等デイサービス）→対象は、学校等の基礎集団をもっている事が前提。また、 一定年齢以上は地域の学童保育を利用することもできない状況となり、安全、安心を担保できる資源の選択肢すらなくなる。何よりも学校において集団（人集団、集団での活動、 集団生活）に過ごした後の利用が大半である。 放課後等デイサービスは、家庭と学校に続く、第３の居場所の役割を持つ。 放課後等デイサービスガイドラインでは、自己肯定感を育む（維持向上）こと、「余暇充実」、「創造的活動」が示されている。年齢に加えて、障害の状況、支援内容や必要性が 個々により大きく異なることから、4 つの役割（地域支援は「地域連携」と考える方が適切なように思うが…）に加え、児童発達支援ガイドラインに定める５領域を基本としながら、学齢期、思春期に考慮したガイドラインの見直しも必要と考える。また、総合支援は、 基本的な生活スタイルの中で提供されるものであり、その提供内容には「遊び」、「おやつ」 や「休息」「身のまわりの世話」等、子どもの全体的な発達を促す取り組みが必要であると 考える。 ただし、放課後等デイサービスは年齢、障害、家庭環境等非常に多くの事への配慮を個 別性を持って提供されるものであることから、ガイドラインは、基本的内容のみ となる可能性があり、各論的にはガイドラインとなるのか、マニュアルとなるのか、が定 められる必要性があると考えられる。また、職員に対する研修や説明会等の対応が必要と なることは想定される。
特定プログラム特化（仮称）への意見 ↓
（児童発達支援、放課後等デイサービス共通）
【職員について】→ 特定プログラムに関わる者として、作業療法士や言語聴覚士等のリハ専門職、他に特定プログラムに関する専門的知識と技能を認定された者（ただし、特定プログラムの研修やOJT を受けた者で一定期間の経験を有する保育士、児童指導員も認める）としてはいかがか。 ここで想定される「特定プログラム」は、保護者のニーズも高い。保護者が我が子に何らかの個別的な支援を受けてみたい（うけさせたい）と望むのは自然な事であると推察。しかし、地域によっては、医療機関で提供されるハビリテーション施設や枠すら空いていない状況の地域も少なくない。その様な状況を補完するものでもある。各職能団体ならびに関連団体の協力の上、児童福祉法に定める障害通所支援の一端をになう人材育成を行なっていただけるよう協力を仰いではいかがか。 令和４年度 厚生労働省 総合福祉推進事業 指定課題１９の実態調査（進行中につき 未公開）において、センター、事業所において個別支援を実施している職種は、理学療法 士等等のリハ専門職などだけではなく、一定数の保育士や児童指導員も実施している事が わかっている。また、児童発達支援や放課後等デイサービスに所属する作業療法士、言語 聴覚士、心理担当職員、理学療法士等は、事業所の活動全般（「設定場面」や「遊び」、「身辺動作」）にも関わっている場合が多いことも確認されている。
【頻度（支給量）について】→幼児期から思春期までの幅広いライフステージを一つの基準で判断する事はできないが、「特化」に関する頻度は、週に 1 回に限定しても良いと思われる。　ただし、重症心障害児や肢体不自由児等の運動障害によっては、変形・拘縮の予防や摂食、呼吸管理などの身体的な管理の要素もあるため、週 3 回を限度とするなど障害による 配慮が必要と考える。この場合、主治医の意見書等その管理の必要性を認める書類を判断 材料としていかがか。 また、学齢期から思春期を向かえる発達障害児等においては、ある時期に特化的なアプ ローチを強調する必要性もある。その判断は、本人（保護者）、相談支援による障害児支援利用援助計画（セルフプランは不可かつ事業所と同一法人による相談支援は不可）、事業所 による個別支援計画、中核となるセンター（放課後等デイサービスへの支援指導を担える）、行政で協議し、客観的に決められるべきと考える。
【支援提供時間について】→前回の検討会報告書において、類型に関する記載がなされた経緯より、支援の提供時間⇒報酬単価の区分けが必要と考える。 ただし、時間枠に関しては、基礎集団になり得る児童発達支援と学校終了後に利用す る放課後等デイサービスでは、同じように考える事はできない。放課後等デイサービスにおいて、平日に長時間支援の枠組みを設けることによって、子どもを長時間拘束して しまう事業所が現れかねない事を危惧する。それと同時に放課後等デイサービスは、２時間未満の支援時間の報酬が事業所の運営を継続できないような単価とならな いことを考慮すべき。 障害児通所支援としての基本的なアセスメント、４つの役割を担えないのであれば、 行政の指導対象とするべきではないか。その上で、改善が認められなければ、指定の取消 を行なうしかない。総合的な支援を行える事業所の活動として、ピアノや絵画、サッカー 等に取り組む方向に改善するべきであろう。 指定申請上の手続き、監査、実地指導のポイント、レベルの引き上げが必要。 障害児通所支援の内容、受けられる支援の内容を示したチラシ等用いて、保護者の理 解を促進すること。受給者証発行や更新時点で手渡し送付する。 時間枠に関しては、以下の様に考えてはいかがだろうか。↓
児童発達支援→�@１時間以下の支援は通所支援そのものとして認めない。（現在は３０分） �A １時間〜２時間未満　 �B２時間〜３時間未満　 �C３時間〜４時間未満 �D４時間以上。

放課後等デイサービス（平日：学校が開いている時）→�@ １時間以下の支援は通所支援そのものとして認めない。（現在は３０分） �A １時間〜２時間未満 �B ３時間以上。
放課後等デイサービス（休日：学校休業。長期休暇や日祝日、臨時休校 等）→ �@ １時間以下の支援は通所支援そのものとして認めない。（現在は３０分） �A １時間〜２時間未満 �B ２時間〜３時間未満 �C ３時間〜４時間未満 �D ４時間以上

※以上の児童発達支援・放課後等デイサービスに関する「総合支援型（仮称）」と「特定 プログラム特化型（仮称）」に関する意見は、センターも事業所も保育所併設の児童発達支援も同様にかかわる事であり、児童発達支援事業に限られるものではない。また、短時間支援を行なっている児童発達支援センターもある事が令和４年度 厚生労働省総合福祉推進事業 指定課題１９の実態調査（進行中につき未公開）によって明らかになっている。子どもが受ける支援の時間長短による報酬の区分けなどは同様に適応されるべ きと考える。


○第８回 障害児通所支援に関する検討会への意見
（公財）日本知的障害者福祉協会 児童発達支援部会 北川 聡子
１．児童発達支援センターの中核機能に関するアンケート結果 主な概要について
現在、児童発達支援センター⇒保育所等訪問支援事業が 77.6％、障害児相談支援事業が 55.１％実施。障害児等療育等支援事業は、３２．７％が実施している。
（１）幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能→児童発達支援センターが、令和６度以降、全ての障害児を受け入れる一元化により地域の中 核機能を担うことについては、「可能」・「人員配置など条件が整えばできる」という事業所が 66.3％であった。 ・ 幅広い高度な専門性を発揮するために必要な職種⇒保育士91.8％、言語聴覚士 （ST）84.7％、作業療法士（OT）83.7％、公認心理師・臨床心理士 82.7％、看護師（准看護師）・保健師 81.6％の順で多い回答だった。
（２）地域の障害児通所支援に対するスーパーバイズ・コンサルテーション機能→ソーシャルワーカー（仮称：療育コーディネーター）が配置された場合、地域の児童発達支援事業所等を支援すること⇒「可能」は 9.2％、「他機関との連携があれば可能」36.7％、「コーディネーターに加えてさらに職員が加算されれば可能」が 57.1％、可能であるという回答が多かった。
（３）地域のインクルージョンの推進としての中核としての機能→現在、71.４％の児童発達支援センターが保育所等訪問を実施している。実施先は、保育所 94.3％、幼稚園 85.7％、認定こども園 67.1％、学校 38.6％、児童養護施設 1.4％。　保育所等訪問支援の担当職種は、保育士 40.３％、児童指導員20.8％、児童発達支援管理責任者9.4％、作業療法士9.4％、公認心理士・臨床心理士9.4％の順。 　保育所等訪問支援の担当者の経験年数は、５年未満 26.2％、10 年以上 20 年未満 24.8％、 ５年以上 10 年未満 20.8％、20 年以上 19.5％が担っている。 地域療育等支援事業⇒36.7％が実施している。
（４）地域における障害児の発達支援の入り口としての相談機能→保健センターの健診や相談に参加しているかは、30.6％が実施。「気づき段階」の親子教室は 43.9％が実施。親子教室を実施している場合の利用している制度は、地域療育等支援事業 41.9％、法人独自30.2％、県や市町村独自の補助金 18.6％、相談支援事業の一般相談 14％、発達相談支援事業の巡回相談7.0％となっている。

２．児童発達支援センターに関する今後の対応についての意見
（１）幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能→児童発達支援センターが幅広くどのような障害児も支援していくためには、現在の人員基準 ４：１では難しいため、人員基準の更なる引き上げが必要。 また、保育士・児童指導員のほかにも子どもの障害特性に対応するための OT・PT・ST・心理 など多職種の配置が必要。配置の柔軟な対応という観点から、地域の外部の専門職と連 携して支援した際にも、現在の医療連携体制加算のような評価の仕組みが必要と考えます。また児童発達支援センターが新たな中核としての機能を果たすためには、経過措置が必要です。
（２）地域の障害児通所支援に対するスーパーバイズ・コンサルテーション機能→スーパーバイズ・コンサルテーション機能を発揮するためには、地域療育等支援事業のような 地域に出やすい形態の事業を設けて、チームで地域を支える更なる体制整備が必要。地域の事業所の困り感にしっかり応えていくためには、地域を支えるソーシャルワーカー（コ ーディネーター）の配置が必要です。
（３）地域のインクルージョンの推進としての中核としての機能→インクルージョンを推進していくためにも、保育所等訪問支援事業に、質の高い療育支援を提供するための報酬体系の整備が必要。例えば、訪問支援員の職員配置体制に応じて、報酬区分を設けてはどうでしょうか。
（４）地域支援の充実のための機能→児童発達支援センターが地域の障害児通所支援事業所や保育所、幼稚園、認定こども園、学校、児童養護施設等を支えていくため、多職種のチームで地域支援をする体制が必要です。
（５）地域における障害児の発達支援の入り口としての相談機能→児童発達支援センターにおける障害児相談支援事業所の設置に関しては、昨今の人材の確保の視点から、必ずしも児童発達支援センター内に障害児相談支援事業が指定されていなくとも、同一法人で指定されていれば児童発達支援センターとして認められる形が必要。或いは、児童発達支援センター内に障害児相談支援を必置とするのであれば、児童固有の基本相 談等に対する特段の配慮が必要。 　母子保健施策との連携は重要、そのためこども家庭センターで要支援家庭に対して作成 されるサポートプラン作成時、障害児は子育て支援ニーズが高いため、社会がしっかりとサポートする観点から児童発達支援センターの相談支援専門員が子ども家庭センターに出向き官民協働で行うことの検討が必要。 気づきの段階の「親子教室」は、母子保健施策の場合には積極的にセンターが関与できる仕組み、児童発達支援センターで行う場合には加配等の仕組みと評価が必要と考えます。
（６）地域との連携→保育所等訪問支援事業に関しては、事業所の職員配置の要件を緩和し、訪問しやすい条件を整える必要があり、NICU を経た児が発達支援を必要とする場合が多いため、医療との連携は不可欠です。


○木村構成員意見　　一般社団法人全国重症心身障害日中活動支援協議会(事務局長)
・当協議会の懸念→児童発達支援センターの受け入れの不安は非常に大きい。
・困難性を示す歴史的・具体的事例→札幌市で廃園になった。
・経験なしに気づけない困難性1→母親がわが子を他人にゆだねることは大変な勇気必要。
・経験なしに気づけない困難性2→人権を守ることは人手が要するということ。
・医療的ケアと看護配置の誤解1→医療的ケアの経験は極めてまれ。誤解は世話をするという重圧の孤独にある。家族の不利益につながっている。
・医療的ケアと看護配置の誤解2→医療的判定スコア40に関連して看護職員は大きな違和感。子ども一人に職員2名は必要。制度見直しが必要。
・すべての障害児を同一空間で支援 ?→危険回避の安全上同一空間では考えられない。動き回る多動児を考慮してもらいたい。
・重症児通所支援の現状と課題1→定員5名の事業所は赤字運営。1対1が原則で、同法内などのバックアップ体制が必要。本人の状況・職員の熟練度等で大きく変わる。
・重症児通所支援の現状と課題2→重症児への発達支援は生命の保障の上に成り立つ。近隣医療機関等の連携などによる安心が必要。
・重症児通所支援の現状と課題3→送迎や入浴はニーズが高く必須であるものの、提供あるなしにかかわらず、ニーズにこたえればそれだけ赤字幅が増える。
・当協議会の懸念≪再び≫→行政とともに諸問題を乗り越えていくためには、センターが担い手となっていくことは大歓迎である。


○市町村行政からの意見　　　　　埼玉県白岡市健康福祉部保育課　小船伊純
検討1　児童発達センターの中核機能について→予算確保の必要性。専門職等との連携、協力体制の確保とガイドラインが必要。基幹相談支援センターとの連携は必須。

検討3　子ども・子育て一般施策への移行等について→目標や支援計画など相談支援専門員との連携、しかも養成と確保が急がれる。児童発達支援と放課後ディでは療育と預かりでの実施内容が違いますが、保育所以降との関係で2重払いに留意必要。

その他→【好事例の紹介について】【相談支援員の要請について】　参考のこと。


○中川構成員
1.児童発達支援センター→�@〜➃の参照。
2.児童発達支援事業・放課後デイサービス→�@〜�Dの参照。
3.一般施策等への移行・保育所等訪問支援→�@〜�Bの参照。
4.障害児通所支援の調査指標・質の向上→�@〜�Eの参照。
5.その他→�@〜�Aの参照。


○障害児通所支援のあり方に関する意見
第８回障害児通所支援の在り方に関する検討会・参考資料　　 又村 あおい
本資料は、令和３年９月１５日の第６回障害児通所支援の在り方に関する検討 会へ「参考資料」として提出した「障害児通所の方向性に関する整理メモ」を基礎としつつ、議論の進捗を踏まえて加除修正したもの。 （前提） 整理メモと変わりません。長い議論を経て取りまとめられた「障害児支援の在り方に関する検討会」報告書の考え方を、障害通所支援のあり方を検討する際の前 提にすべきと考えます。
（児童発達支援・放課後等デイサービス共通事項）
（１）類型の整理→児童発達支援（以下「児発」）、放課後等デイサービス（以下「放デイ」）とも、「総合支援型（以下「総合型」）」を「特定プログラム特化型（以下「特プロ型」）」という支援上の区分を導入するとともに、子 ども本人の発達支援を重点的に展開する事業所（発達支援型・仮称）と保護者の 就労支援を重点的に展開する事業所（就労支援型・仮称）でも区分が必要。 この区分については、報酬設定の際に事業所単位とするか、利用児童単位とする かについて検討することとなります。一例として、事業所単位で整理する場合は 「発達支援型（仮称）」と「家族支援型（仮称）」のように区分し、利用児童単位で整理する場合は支給決定において「放課後等デイサービス（発達支援）１０日」 「放課後等デイサービス（家族支援）１３日」のように区分する方法が考えられ ます。
（２）支援時間の長短（特プロ型のあり方）→支援時間に応じた報酬評価を導入し、１時間単位とする（逆に、短時間支援でも 請求可能とする）ことが適当。その際、特プロ型については最低単価 になる可能性が高いことから、原則は総合型への併設（総合型の支援時間中に抜 き出しで支援するイメージ）として、実施時には「特プロ加算」で対応すること が考えられます。一方、特プロ型の単独事業所については専門職配置加算を手厚 く設定することでバランスを取ることも考えられます。
（３）家族支援の大幅な拡充→現行の家庭連携加算に加え、一定の時間をかけて保護者の思いや悩みに寄り添 う「家庭伴走支援（仮称）」を新設すべきと考えます。利用対象者を明確にする 観点からは、たとえば利用開始からの算定上限を設ける方法も考えられます。
（４）インクルージョンの推進→実施が見込まれる専従要件の緩和に加え、たとえば幼稚園や保育所、放課後児童 クラブとの並行利用や事業所周辺地域の子どもとの交流事業（一例として子ど も食堂）、地域における一般的な子育て支援サービスや塾、習いごとなどの民間 事業所に対する合理的配慮のノウハウ提供といった、インクルージョンの推進 に資すると思われるメニューを実施した場合に「インクルージョン推進加算（仮称）」を設定することも有効。その場合、放課後児童クラブの利用対 象を学区ではなく居住地とする運用も重要となります。 なお、昨年１２月通知で実施の可能性が広がった保育所における児発の併設で すが、実施時には必ず自立支援協議会への報告を求める、当該保育所所属児以外 も受け入れることを条件付けるなど、単なる保育所の機能拡充とならないよう な対応が不可欠と考えます。
（５）いわゆる「塾タイプ」への対応→いわゆる「塾タイプ」「習いごとタイプ」の事業所については、まず都道府県に おいて特プロ型との差異を踏まえて支援実態を把握し、「塾タイプ」「習いごとタ イプ」の事業所を特定することが必要と考えます。その上で、令和６年度からの 障害者差別解消法改正で民間事業所における合理的配慮の提供が義務化される ことを踏まえ、上記の「インクルージョン推進加算（仮称）」が実現することを 条件として、「塾タイプ」「習いごとタイプ」の事業所については事業所の指定更 新を次回のみとするといった経過措置対応も検討が必要と考えます。
（６）質の向上→ 児童指導員の任用資格について、質の向上という観点から見直しが必要。たとえば「実務経験１８０日」の１日当たり勤務時間や勤務内容が考慮されていないといった改善点があります。また、肢体不自由児や重症心身障害児へ の支援を考えると、介護福祉士の専門性を評価することも必要と考えます。
（７）よりメリハリの効いた報酬体系→ たとえば基本報酬を抑制した上で、個別サポート加算（�T）を大幅に引き上げるといった、いわゆる重度障害児の受入が促進される報酬体系とすることが重要 と考えます。
（児童発達支援）→（１）児童発達支援センターの類型化 児発センターに求められる機能（保育所等訪問支援や障害児相談の実施、地域の児発・放デイに対するスーパーバイズ・コンサルテ ーション、インクルージョンの推進）をすべて実施している児発センターを「中 核型（仮称）」、一部のみ実施している児発センターを「一般型（仮称）」として 分別し、報酬評価にも差異を設けるべきと考えます。事業展開の確認は自立支援 協議会が担うことも考えられます。 （２）事業所指定の厳格化 児発に関しては、乳幼児期という極めて重要な時期を支援することを踏まえ、事業所の指定要件を厳格化する必要があると考えます。たとえば、事業所指定時に 乳幼児健診やこども家庭センターとの連携体制を確認する（定期的なカンファ レンス開催見込みなど）、子どもの受入から利用終結までの標準的なスキームを 確認する（子どもや親の意向を踏まえつつ、地域の子育て支援資源へつなぐ意識 があるかどうか）といった対応が考えられます。
（放課後等デイサービス）→（１）「中核型（仮称）」と「一般型（仮称）」の類型化⇒上記の児発センターに求められる機能をすべて満たす放デイを「中核型（仮称）」、 一部のみ実施している放デイを「一般型（仮称）」として分別し、報酬評価にも 差異を設けるべき。事業展開の確認は自立支援協議会が担うことも 考えられます。 なお、児発センターがない地域で放デイの「中核型（仮称）」が存在する場合には、逆に当該「中核型（仮称）」放デイが地域の児発事業をコンサルテーション することも考えられます。 （２）就職に向けた支援⇒特に中高生年齢の利用児童に対し、学校におけるキャリア教育や職場実習など と連携して、本人の就業意欲に応える個別支援を提供した際の「就職準備支援加 算（仮称）」を設定することも有効と考えます。 （３）学校休業中の柔軟な職員配置⇒ 放デイの特徴として、夏休みや冬休みといった学校休業中における職員配置の 難しさがあるため、たとえば１年単位の変形労働時間制といった具体的なモデルケースを提示することも有効と考えます。 （４）送迎の効率化⇒特に特別支援学校への迎えは現状で極めて不効率かつリソースの浪費となっています。理想的には学校の送迎バスが事業所を巡回することが望まれますが、車 両サイズの問題で物理的に難しい面もあることから、たとえば近隣事業所によ る乗り合い送迎を認めるといった効率化が必要と考えます。
（保育所等訪問支援）→（１）支援時間に応じた報酬設定⇒現行の保育所訪問の報酬では支援時間の概念がないため、特に支援当初の丁寧 な関わりを評価できる支援時間に応じた報酬設定の導入が必要。 （２）人材育成⇒保育所訪問では、通所してくる子どもへの支援スキルではなく、出向いた際での 幼稚園教諭や保育士に対する支援スキルが求められます。こうしたスキルは一 般的な障害児通所支援従業者の研修内容に含まれていないため、保育所訪問に 従事する職員を対象とした追加研修が必要と考えます。
（障害児相談）→（１）人材育成 現行の相談支援専門員養成（現任）研修カリキュラムでは、障害児の発達支援を 学ぶ内容が薄いため、専門コース別研修などで追加研修できる体制を整える必 要がある。 （２）経過的なコーディネーターの配置→ 上記の追加研修体制が整うまでの間は、児発センターもしくは上記の「中核型（仮称）」放デイへ経過的に「障害児支援コーディネーター（仮称）」を 配置することとし、たとえば体制加算の形で報酬上も評価する必要があると考 えます。　　　　　　　　　　　 以 上

次回も続き「資料２ 障害児通所支援の調査指標について（案）」からです。