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第17回 社会保障審議会「生活困窮者自立支援及び生活保護部会」(資料) [2022年08月10日(Wed)]
第17回 社会保障審議会「生活困窮者自立支援及び生活保護部会」(資料)(令和4年7月29日)
《議事》(1)被保護者健康管理支援事業・医療扶助について (2)子どもの貧困への対応について (3)生活困窮者自立支援制度と関連施策の連携のあり方等について
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_27133.html
◎資料1 被保護者健康管理支援事業・医療扶助について
1.医療扶助の現状について
○生活保護費負担金(事業費ベース)実績額の推移
→約3.7兆円(令和4年度当初予算)。   実績額の約半分は医療扶助。
○医療扶助費の動向→世界金融危機(2007〜2008年度)後、被保護者数の増加に伴い増加。 被保護者の高齢化の影響により、近年は高齢者が占める割合の増加傾向が顕著である。
○医療扶助の特性→65歳以上の者が半数以上。医療扶助費の約6割を入院。医療保険に比べ、精神・行動の障害の割合が高い。<入院外> 医療保険とほぼ同様の構成割合。
○医療扶助費の伸びの要因分解→医療扶助費の伸びは医療費全体の伸びを下回っている。

2.平成30年生活保護法改正等について
○生活困窮者等の自立を促進するための 生活困窮者自立支援法等の一部を改正する法律の概要   平成30年6月1日成立 平成30年6月8日公布→改正の概要1〜3まで。
○全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律の概要→改正の概要1〜4まで。
○4(3) 医療扶助におけるオンライン資格確認の導入→@マイナンバーカードによる確実 な資格・本人確認を実現するとともに、A医療券の発行・送付等の事務を省力化し、利用者の利便性も高める。 適正な医療の実施を確保するため、福祉事務所が委託した医療機関を受診する仕組みを維持。
○「新経済・財政再生計画改革工程表2021」(令和3年1 2月2 3日:経済財政諮 問会議まとめ)(抄)

3.各種取組について
○生活保護における後発医薬品の使用促進の取組
○生活保護受給者の健康管理支援の推進 〜 被保護者健康管理支援事業の実施
〜→令和3(2021)年1月から「被保護者健康管理支援事業」が必須事業化され、全福祉事務所で実施することとなったため、全ての自治体が効果的・効率 的に実施するために必要な経費を負担する。
○新型コロナ感染拡大による事業への影響→、「新型コロナウイルス感染症の影響があった」と回答した福祉事務所は56.1%
○庁内連携・保健医療専門職協働に関する事例→保健事業など他制度の類似事業の知見・ノウハウの活用、情報共有、専門職との相談など、様々な連携形態により効果的に実施
○子どもとその養育者に対する健康生活支援モデル事業→福祉事務所が主体となって、生活保護受給世帯の子どもとその養育者に対する健康生活の支援を行うモデル事業を実施。全国で数カ所、モデル的に行う事業を助成し、好事例について国へ報告いただき、標準化と将来の全国展開を目指す。
○【 令和2年度 厚生労働省 社会福祉推進事業 】 子どもとその養育者への 健康生活支援における行動変容に関する調査研究 事業→生活保護世帯の子どもとその養育者の健康生活支援に関して、全国の福祉事務所において、どのような支援が実現可能か、かつ効果的かを検討するた め、「子どもとその養育者への健康生活支援モデル事業」の取組実態を把握するとともに、モデル事業の枠組外で実施されている支援内容等を調査し、効果的な支援事例を収集する目的。
○子どもの医療に係る支援の好事例→どのような支援が実現可能か、かつ 効果的かを検討するため、社会福祉推進事業により事業実施自治体へのアンケートやヒアリングを実施。 @教育委員会から学校検診にかかる情報入手する取り組み、A学習支援事業と連携した取り組み、 B専門職(管理栄養士)を活用した取り組み、などの事例が挙げられている。
○頻回受診の適正化について(概要)→同一傷病について、同一月内に同一診療科目を15日以上受診しており、短期的・集中的な治療(※)を行う者を除き、治療にあたった 医師や嘱託医が必要以上の受診と認めた者。令和4年度以降の取組参照。
○頻回受診の適正化について(推移)→受診行動が改善した者の割合は上昇してきている。
○頻回受診指導における自治体の好事例→@対象者に早期にアプローチしている事例、A専門職を配置し、ケースワーカーと連携して対応し ている事例、B対象者の日常生活での改善につながる指導を行う、といった事例が成果を挙げた事例として挙げられている。
○頻回受診者の推移→平成23年と比較、直近の令和元年度その割合は半分以下に。
○向精神薬の重複投薬の適正化について→「向精神薬の重複処方の改善状況」について、地方厚生局による監査を実施。(平成23年度〜)
○医療扶助における精神・行動の障害による入院の推移→医療扶助受給者の「精神・行動の障害による入院」の件数は減少傾向にある。特に入院期間が5年を超えるような長期入院者の数が 減少している。
○長期入院患者の実態把握について→医療扶助による入院患者であって、その入院期間が180日を超える(他法又は自費による入院期間も含む)者の実態調査を行っており、令和2年度は、180日を超える者の数のうち、嘱託医の書面検討の結果、主治医等へ意見聴取することとなる者の割合 は約48%H22:約65%→R1:約51%)。 令和2年度は、医療扶助による入院の必要がないと判断された患者のうち、23%程度の者は退院等の措置がなされていない。
○長期入院患者の地域移行の好事例集→@予算事業による専門性のある主体への外部委託、A障害福祉担当部局との連携、B救護施設等の活用といった事例が成果を挙げた事例。
○都道府県等による市区町村への支援に係る関係法令等→生活保護法上、都道府県知事は、市町村長に対して、保護の実施等のため必要な助言その他の援助を行うことができること となっている。現状は、都道府県は市町村に対して、医療扶助の運用等に係る疑義照会があった際の回答対応に留まっているといっ た声が聞かれるところ。
○都道府県等による医療機関への関与に係る現状と課題→生活保護法による指定等、指導、検査、指定取消・効力停止がある。⇒@〜C参照。
○医療扶助審議会の設置・運営状況→過去の実績も含めて医療扶助審議会の構成員を照会したところ、医師、学識経験者、自治体 職員という回答が多く、その他、福祉関係者や関係行政機関の職員といった回答があった。 直近1年間に医療扶助審議会の開催実績がある自治体における審議内容は、精神疾患入院や 訪問看護の要否判定にかかる諮問との回答。

4.これまでの議論の状況等について
○生活保護制度に関する国と地方の実務者協議 これまでの議論の整理(令和4年4月 2 2 日 ) (抜粋) 5 . 被保護者健康 管理支援事業及び医療扶助について (1) 被保護者健康 管理支援 事業及び頻回受診対策等について@A
・現状と基本的な方向
→5つあり。頻回受診者に対する健康管理支援の側面からの効果的な実施方策、重複投薬や多剤投与等に着目した支援 方策、生活面に着目したアプローチの推進方策等、機能の強化を検討していく必要あり。
・具体的な議論→5つあり。医薬品の適正使用の推進⇒レセプトデータを分析した重複投薬等の対象者リストの作成や服薬管理な どによる指導も考えられるが、福祉事務所単独で取り組める範囲は限定的で、医療機関と薬局間の連携が不可欠 といった意見もあり、福祉事務所と医療機関・薬局等の関係機関との連携強化が欠かせない。

○生 活 保護制度に関する国と地方の実務者協議 これまでの議論の整理(令和4年4月 2 2 日 ) (抜粋) 5 . 被保護者 健 康 管理支援事業及び医療扶助について (2) 都道府県に よる関与について@A
・現状と基本的な方向
→4つあり。都道府県によるデータに基づく適正化方 策の推進により、管内自治体等への関与を強化していく必要がある。
・具体的な議論→3つあり。取組指標の設定等による見える化を行うとともに、そ れを基に都道府県が管内市町村の取組状況を把握し、助言等を行うことが考えられる。
○医療扶助に関する検討会について→医療保険制度⇒令和3年3月から個人番号カードを用いたオンライン資格確認が施行される予定。一方で、生活保護の医 療扶助⇒令和元年12月20日に閣議決定された「新デジタル・ガバメント実行計画」で個人番号カードを利用したオンライン資 格確認について、令和5年度の導入を目指し検討を進めることとなっている。 この閣議決定を踏まえ、医療扶助制度に対応したオンライン資格確認について、制度的・実務的な課題を整理し、実現に向けた検討を行う必要がある。 また、医療扶助⇒従来から、頻回受診者等の適正化対策の必要性が指摘されており、こうした課題への対応も必要となっている。 このため、今般、こうした医療扶助に関する諸課題について、検討会を開催し、有識者・自治体関係者からの意見を聴取することとする。
○検討スケジュールと特に御議論いただきたい事項
・検討スケジュール(予定)
→夏以降、社会保障審議会生活困窮者自立支援及び生活保護部会の場において議論。
・本部会にて特に御議論いただきたい事項→被保護者のうち健康上の課題を抱える方については、精神疾患や依存症の方や孤独・孤立の問題を抱える 方等が含まれることも踏まえ、被保護者健康管理支援事業において、多角的な観点から、社会生活面に係る 支援等を強化していくことについて、どのように考えるか。 都道府県等においてガバナンス強化の必要性が指摘されているところ、都道府県等によるデータに基づく 適正化方策の推進はじめ、管内自治体等への関与を強化するための実効的な支援方策について、どのように 考えるか。
○現状と課題を踏まえた論点@〜C (健康管理支援事業関係)
・現状・課題→
(被保護者健康管理支援事業の効果的・効率的な実施体制の構築)(EBPMの観点からの被保護者健康管理支援事業の推進)(被保護者健康管理支援事業の機能強化)
・論点→(被保護者健康管理支援事業の効果的・効率的な実施体制の構築)(EBPMの観点からの被保護者健康管理支援事業の推進)(被保護者健康管理支援事業の機能強化)

○医療扶助に関する検討会における主な御意見 (健康管理支援事業関係)
・第5回医療扶助に関する検討会(令和4年4月28日)における主な御意見→4つあり。コロナ禍の影響も加味して検討する必要がある。
・第6回医療扶助に関する検討会(令和4年6月9日)における主な御意見→6つあり。「自立の助長」としてどこまで健康管理支援を行うのかの検討が必要。生活保護が丸抱えではなく、国保や後期高齢者医療等 の部局とも、健康管理を切り口に一体的に取り組む体制づくりが重要である。

○現状と課題を踏まえた論点@ A(医療扶助の適正化関係:頻回受診対策)
・現 状→
4点あり。「頻回受診者に対する適正受診指導要綱」に基づき、同一傷病について、同一月内に同一診療科目を15日以上受 診しており、短期的・集中的な治療を行う者(※)を除いたものを抽出し、主治医訪問・嘱託医協議により、頻 回受診と認められた者を対象として、訪問指導、医療機関受診への保健師の同行、改善状況の確認を行うととも に、改善状況について報告するようお願いしており、これまでの取組によって一定の効果が上がってきている。※1 前2月との通院日数の合計が40日未満の者
・論点→特に、頻回受診の改善に至らない者について、実効性のある取組が必要であるところ、従来の頻回受診指導の仕組みでは効果 が得られにくいといった課題等も踏まえ、どのような取組や仕組みが考えられるか。(2つあり。)
「同一傷病について、同一月内に同一診療科目を15日以上受診しており、前2月の通院日数との合計が40日以上」という、 受診回数に係る基準(定義)の見直しについては、以下のような観点を踏まえ、その可否を含めてどのように考えるか。(3つあり。)

○現状と課題を踏まえた論点B C D(医療扶助の適正化 関係:重複投薬及びその他適正化に係る取組の推進)
・現 状→
(重複・多剤投薬対策について)5つあり。(精神障害者等の長期入院について)4つあり。180日を超える者の数のうち、最初に行う嘱託医の書面検討の結果、主治医等へ意見聴取することとなる 者の割合は減少。(H22:約65%→R2:約48%)
・論点→(重複・多剤投薬の改善支援及び適正化について)⇒今後、電子処方箋の活用により医療機関・薬局間の情報共有の環境が整備されていく中で、福祉事務所として、どのような取 組や仕組みが更に必要と考えるか。2つあり。
(精神障害者等の長期入院について)⇒精神障害者等の長期入院患者の退院促進の実効性を確保するため、どのような取組や仕組みが更に必要と考えるか。 例えば、自治体における長期入院患者の状況把握に係る嘱託医協議の検討状況等を基に、福祉事務所自らが組織的に、長期 入院患者の特徴や退院の阻害となっている要因等を分析し、その結果に基づき、退院促進に向けた福祉事務所と精神障害担 当部局等との連携を深めていくことが重要と考えるが、その効果的な方策について、どのように考えるか。

○医療扶助に関する検討会における主な御意見 (医療扶助適正化関係)
・第3回医療扶助に関する検討会(令和3年3月25日)における主な御意見→5つあり。頻回受診対策は、レセプトデータを用いて行うため指導が後追いになっているが、オンライン資格確認の導入により、早く受 診状況が分かるような機能を追加してもらいたい。
・第5回医療扶助に関する検討会(令和4年4月28日)における主な御意見→4つあり。今後の課題については、コロナ禍の影響も加味して検討していくべき。
・第7回医療扶助に関する検討会(令和4年7月22日)における主な御意見→5つあり。オン資を利用した受診状況把握には、非常に期待。受診回数は、リスク要因の気づきにもなり、早期の介入を推進されたい

○現状と課題を踏まえた論点@ A(都道府県による関与)
・現状・課題
→(都道府県等による市区町村への支援について)2つあり。(都道府県等による医療機関への関与について)4つあり。(医療扶助審議会について)2つ。
・論点→都道府県等においてガバナンス強化の必要性が指摘されているところ、都道府県等によるデータに基づく適正化方策の推進を はじめ、管内自治体等への関与を強化するための実効的な支援方策をどのように考えるか。2つあり。
都道府県のガバナンス強化を図る観点から、より効果的な都道府県の医療機関への関与について、どのように考えるか。2つあり。
改革工程表において、「中長期的課題として、都道府県のガバナンスを強化する観点から、生活保護受給者の国保及び後期高 齢者医療制度への加入を含めた在り方の検討を深める」と指摘されていることについて、どのように考えるか。また、医療扶 助のガバナンス強化を進めていくに当たっては、まず、被保護者健康管理支援事業の取組強化や都道府県等による市区町村・ 指定医療機関への関与の強化を図っていくことも重要と考えるが、そのこととの関係性をどのように考えるか。

○医療扶助に関する検討会における主な御意見 (都道府県による関与)
・第5回医療扶助に関する検討会(令和4年4月28日)における主な御意見→2つあり。医療扶助におけるガバナンス強化については、都道府県が関与する必要性を確認する必要がある。
・第7回医療扶助に関する検討会(令和4年7月22日)における主な御意見→6つあり。生活保護受給者の国保・後期高齢者医療への加入は慎重な検討をすべきだが、一方で、都道府県のガバナンスに関 しては、医療扶助も国保等の他制度と同様に都道府県が関与すべき。現状、医療扶助では、都道府県の管内市町村 に対するコミットメントは弱く、医療扶助審議会の機能を強化していく方向性自体は妥当と考える。

次回も続き「資料2 子どもの貧困への対応について」からです。

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