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第6回がんとの共生のあり方に関する検討会(資料) [2022年05月28日(Sat)]
第6回がんとの共生のあり方に関する検討会(資料)(令和4年5月17日)
《議題》(1)「がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針」の見直しについて (2)「がんの緩和ケアに係る部会」からの報告について   その他
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25736.html
◎参考資料4 がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針および次期基本計画策定に向けて: 緩和ケアおよび相談支援・情報提供の機能の充実に関する提案書
・これまで、がん診療連携拠点病院等(拠点病院
)⇒全国どこでも質の高いがん医療を提供することができるよう、「第3 期がん対策推進基本計画」や「がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針」により、更なる体制の整備と多面的な機能の強化が進められてきまし た。 各拠点病院が体制や提供する医療や支援の質の向上に尽力してきたことにより、整備指針で求められ ている機能は徐々に充実してきています。しかし、医療技術の進歩や研究の推進などにより、拠点病院 に求められる機能はますます増加し、さらには地方自治体、地域医療機関や地域住民との連携を前提として実現が求められる役割も拡大しています。
都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会⇒それぞれの専門機 能に応じて部会を設置し、各分野において拠点病院機能の充実と質の向上のための検討と取り組みを行ってきました。中でもがん患者の医療、生活に幅広く関わり、支援する役割を担う、緩和ケア機能、情報提供・相談支援機能⇒個々の担当部署のみでの取り組みでは、その役割を全うすることは 困難であり、病院全体、そして行政を含む地域全体での取り組みを必要とするものとなっています。 そこで、本協議会のもとに設置された、緩和ケア部会、ならびに情報提供・相談支援部会では、求められる役割を国民の期待に沿うよう実現するにあたり、次期指針に必要とされる要素について検討が行われました。その検討を踏まえ、本協議会から以下の提案を行うことといたしました。 国においては、拠点病院が限られた予算や人員で厳しい状況にある中、懸命の努力を続けていること をご理解いただき、拠点病院が求められている機能を充実させることができるよう、趣旨をくみ取って いただき、財政的な支援も含めて適切な整備指針ならびに基本計画に反映いただきますようお願いいた します。
1.次期指針に反映していただくことを求める事項
1)緩和ケアの地域連携の強化→提案 1〜提案 3まで。
2)緩和ケアセンターや緩和ケアチームの体制強化について→ 提案 4
3)がん相談支援センターの理念と目標の明記→<拠点病院における相談支援と情報提供機能の充実を目指す目標>
4)がん相談支援センターに課せられた目標を達成するにあたって求められる指針での要件の明文化→提案5(【対策1】〜【対策15】あり)
2.拠点病院の整備に要する予算措置→求められる機能を充足させるためには、人員配置を含め、相応の財源が必要となります。必要な機能 を果たしていくために必要な予算が手当される枠組みを設けていただくことをお願いいたします。
3.第4 期がん対策推進基本計画に反映が必要と考えられる事項 →その他、基本計画に関わる事項⇒拠点病院の整備をはじめとする医療の範囲では対応が困難なものも多い状況です。法務をはじめとする他分野との協働や社会教育分野等の連携も必要となるものも 多く、他分野との連携も想定において、相談支援や情報提供の充実が図られる必要があります。拠点病 院として、これら解決が難しい課題が起きている状況の情報を集約し、都道府県や国の協議会等を通し て速やかに国の専門委員会等とも共有をはかることが求められます。 また、緩和ケアの地域連携を推進するため、都道府県は地域の緩和ケア普及推進を主導し、市区町村 は地域包括ケアシステムにおいて緩和ケアが普及するよう拠点病院の関わりを推進する旨を、第 4 期が ん対策推進基本計画に盛り込むことを要望します。  以上


◎参考資料5 患者体験調査・小児患者体験調査の結果概要
○患者体験調査の目的
→患者と家族の体験したがん医療の実情把握
○患者体験調査のこれまで↓
・患者体験調査:成人版(2016年に診断された患者に対して2018年度実施)
・患者体験調査:小児版(2014年および2016年に診断された患者に対して 2019年度実施)

《成人調査の結果概要》↓
○回答者概要
→2018年度 調査実施分⇒院内がん登録実施施設での2016年診断患者が対象⇒報告対象(内訳男 52.1%、女 47.6%、平均66.4歳)
○受けた医療への総合的評価→平均7.9点(0-10点)
○治療前の説明・見通し→治療決定までに、医療スタッフから治療に関する ⼗分な情報を得ることができた人(75.0%)治療スケジュールの見通しに関する情報を ⼗分得ることができた人(75.1%) その他あり。
○医療者とのコミュニケーション→つらい症状にはすみやかに対応 してくれたと思う人(75.0%) その他あり。
○相談支援制度や用語の認知度→がん相談支援センターの認知度(66.4%)
○孤立感・偏見→がんと診断されてから周囲に不必要に気を遣われていると感じる人12.3%
○家族・周囲への迷惑→がんになったことで家族に負担(迷惑)をかけていると感じる人47.2%
○就労の状況→診断時に就労していた回答者の44.2%が対象⇒就労あり62.1歳
○経済的な負担の影響→長期に貯蓄していた貯金を切り崩した20% その他あり。
○AYA世代の状況 ここでは19〜39歳→若年患者 (女性が8割)

《小児調査の結果概要》
○発送・集計対象数
→2019年度 調査実施⇒回答者は家族等に依頼(84.5%母親)、平均年齢: 8.4歳(男平均年齢: 8.4歳、女44.2%)。白血病35.7%もっとも多い。
○治療に関する体験→受けた医療の総合評価(0-10点) 平均8.4。主治医以外に相談 しやすいスタ ッフがいた全体78.0%。治療中の体験に関して、成人と共通の問いでは、全体として成人より肯定的な回答が多かった。
○告知について→治療開始前に患者本人に告知 した52.7%>
病名を伝えて告知 した63.5%。主治医告知79.4%。
○就学状況→診断時就学状況内訳(小学24.2%、中学校12.9%、高校10.5%)。転校・休学・退学を経験したと回答した人の分布→転校(小学81.1%、中学 (59.3%)) その他あり。
○社会とのつながり(偏見)→周囲の人ががんに対する偏見を持っている⇒全体24.5% (成人は5.3%)
○家族への支援→がん患者の家族の悩みや負担を相談できる支援・サービス・場所が十分にある⇒全体39.7% (成人47.7%)
○経済的負担→経済的負担軽減のため何らかの制度 を利用した人99.1%


◎参考資料6 「患者さまが受けられた医療に関するご遺族の方への調査」2019-2020 年調査結果概要
○背景
→第3期がん対策推進基本計画 3.尊厳をもって安心して暮らせる社会の構築
(1)がんと診断された時からの緩和ケアの推進→取り組むべき施策⇒国→実地調査や遺族調査等を定期的かつ継続的に実施、評価結果に基づき緩和ケアの質向上策の立案に努める。
・人生の最終段階で利用した医療の質の評価 患者の直接評価は病状の悪化等により困難 遺族の代理評価が用いられる
• 患者の療養プロセスに合わせた調査方法→患者の直接評価・遺族の代理評価 あり。
○目的→全国の死亡患者を代表する対象者を選定するため、 人口動態調査 死亡票情報を利用した質問紙調査
○調査の概要→がん患者の実態把握のため2019と2020の回答を統合して集計(抽出方法)
○調査項目→医療の質(死亡場所で受けた医療の構造プロセス・満足度) 療養生活の質(死亡前1カ月間の療養生活の質) 死亡前の苦痛症状(死亡前1週間の症状の有無 痛みがあった場合は、その理由) 患者の希望など話し合い(療養場所や蘇生処置の希望に関する 医師と患者の話し合い) 家族の介護負担(家族の介護負担感) 遺族の抑うつ症状(最近2週間の遺族の抑うつ症状) 遺族の強い悲嘆(最近1カ月間の遺族の強い悲嘆)
○質問票→原則は主介護者であった成人の遺族に回答依頼
○集計方法→主解析 (全体値)、副次解析 (死亡場所 別・一般病院 がん診療連携拠点病院 別・都道府県別)

《全体・死亡場所別 結果》
○結果 留意点
→• 本結果⇒人生の最終段階の療養生活をどのように過ごしたか、がん患者の全体像の把握を主目的とし全体値を重視して解釈する。 最期の療養場所として、どこで死亡することが良い・悪いと単純に判断することは困難である。死亡場所別の違いを考察する際は患者の病状や治療への希望などの背景に留意し注意深く考察することが必要。
○2019-2020合計 回答数→「全体」「病院」「施設」「自宅」ごとに発送数、調査票到達数、有効回答数があり。
回答者背景 %→患者(年齢・日常生活動作・認知症)、遺族(年齢・続柄)ごとに「全体」「病院」「施設」「自宅」「PCU」の「%」あり。
○死亡場所で受けた医療の質→ややそう思う-非常にそう思う割合 補正値%(95%信頼区間)
○死亡前1カ月間の療養生活の質→ややそう思う-とてもそう思う 補正値%(95%信頼区間)
○死亡前1カ月間の療養生活の質 痛みが少なく過ごせた 回答分布 補正値%
→「痛みなし」が「痛みあり」より若干多い。
○死亡前1カ月間の療養生活の質 からだの苦痛が少なく過ごせた 回答分布 補正値%→「施設」「自宅」「PCU」のほうが「苦痛なし」多い。
○死亡前1カ月間の療養生活の質 おだやかな気持ちで過ごせた 回答分布 補正値%→施設」「自宅」「PCU」のほうが、「穏やかに過ごせた」多い。
○死亡前1カ月間の療養生活の質 望んだ場所で過ごせた 回答分布 補正値%→自宅のほうが圧倒的に「過ごせた」多い。
○死亡前1週間の苦痛症状→ひどい-とてもひどい 補正値%(95%信頼区間)⇒【全体】→痛みの理由には、医療者は対処したが十分に緩和できなかった,認知機能の低下により 痛みの評価が難しい,褥瘡や骨折・腰痛などの併存症 など複数の要因が考えらえる。【場所】→施設の割合の低さは、患者が高齢のため、認知機能の低下を併存し、症状が非定型的 だったことや、患者の症状が落ち着いているため、施設で療養できた可能性がある。
○死亡前1週間の「痛み」の主な理由→苦痛に対処してくれたが不十分だった 28.4%。その他(自由記述) 37.5%⇒主な自由記述内容あり。参照のこと。
○療養場所の希望などの話し合い そう思う-とてもそう思う 補正値%(95%信頼区間)→【全体】患者と医師の間で話し合いがあった割合は35.7%であった 話し合いが十分にできていないことによる影響を調査し、対策を検討することが必要である。【場所】→病院の割合の低さは、治療や治癒に対する希望があり話し合いに至らなかった可能性がある 施設の場合、患者が高齢のため、認知症を併存していたなど、話し合いが難しかった可能性ある。
○家族の介護負担感,遺族の抑うつ症状 補正値%(95%信頼区間)→【全体】介護負担は、患者の高齢化による認知機能の低下や、日常生活動作の低下により増加 する可能性があるため、介護者を支援する体制の整備が必要である。【場所】→施設の介護負担の高さは、患者が高齢であるため、病気の進行が緩やかで療養期間が 長期化した,日常生活動作や認知機能の低下,主介護者が子が多い など 複合的な理由が考えられる。

《病院死亡: 一般病院・がん診療連携拠点病院別 結果》
○一般病院・がん診療連携拠点病院別 結果 留意点
→一般病院は、がん診療連携拠点病院等の急性期病院での 治療が終了した方や、症状が安定した方へ継続的な治療を 提供する、後方連携の役割を担う。 一般病院は、一般病床だけでなく療養病床を有する病院が含まれる。 一般病院で死亡したがん患者は、がん診療連携拠点病院と 比べて患者が高齢で、入院が長期間にわたっていた。 がん診療連携拠点病院で死亡したがん患者の回答遺族は、 一般病院と比べて配偶者が多かった。
○回答者背景 回答割合%→患者(年齢・日常生活動作・認知症)、遺族(年齢・続柄)ごとに「一般病院」「拠点病院」の「%」あり。
○死亡場所で受けた医療の質ややそう思う-非常にそう思う割合 補正値%(95%信頼区間)→【病院】 医療者への評価は、いずれも概ね良好だった
○死亡前1カ月間の療養生活の質ややそう思う-とてもそう思う 補正値%(95%信頼区間)→【病院】拠点病院の割合の低さは、一般病院より患者が若年であるため、積極的な治療を希望 することが多く、治療や処置に伴う避けられない苦痛をより感じていたことが考えられる
○死亡前1週間の苦痛症状→【病院】拠点病院の割合の高さは、一般病院より患者の病状が重いため、他の療養場所に 移ることが難しかったことが影響している可能性がある。
○療養場所の希望などの話し合いそう思う-とてもそう思う 補正値%(95%信頼区間)→【病院】患者と医師の間で話し合いがあったと回答した割合は、いずれも低かった
○家族の介護負担感,遺族の抑うつ症状→【病院】拠点病院の遺族で強い悲嘆の割合の高さは、一般病院より患者が若年であるため、 遺族の続柄に配偶者が多いことが影響している可能性がある
○調査結果のポイント↓
【全体像の把握】
→がん患者の人生の最終段階では、症状の重さや、日常生活動作・ 認知機能の低下の有無など、患者の状況によって、患者・家族が最 期の療養場所を選択していたことが示唆された。 がん患者の遺族の82%は、医療者は患者の苦痛症状によく対応し ていたと感じていたことから、医療者への評価は概ね良好だった。 がん患者の遺族において、患者と主治医の間で最期の療養場所や 医療について話し合いがあったと回答した割合は36%だった,今後、 話し合いが十分にできていないことで生じる影響を明らかにし、具体 的な対策を検討する必要がある。
【痛み等の苦痛への対応】→がん患者の遺族において、患者が死亡前にからだの苦痛がなく過ご せたと感じていた割合は42%であることから、医療者は、基本的な 対応だけでは十分に症状を緩和することが難しい複雑な場合などに、 対応できるようにすることが必要。 【一般病院とがん診療連携拠点病院の療養生活の実態】→ 一般病院とがん診療連携拠点病院では、一般病院の患者がより高 齢であり、入院が長期間にわたっていたがん患者の遺族において、患 者が死亡前にからだの苦痛が少なく過ごせたと感じていた割合は、一 般病院41% がん診療連携拠点病院34%であった。 がん診療連携拠点病院の患者は、より若年であることなど、入院患 者の背景の違いが影響していることが示唆された。

○調査の展望→今後はさらにこの調査を発展させ以下のような調査研究を行うことで、わが国の現状をさらに精密に把握し具体的な政策の提言につなげることができると考える。
• 本調査結果の推移を把握するための定期的な継続調査

• 患者と医療者の間での療養場所や医療に関する情報提 供や意思決定支援の把握
• 多死社会を踏まえた、がん以外の疾患も含めた遺族を対 象とする調査
• 認知機能低下等の高齢者特有の併存症をもつ高齢・超 高齢者への望ましい医療提供体制の把握
○調査に関する問い合わせ先
国立がん研究センター
先端医療センター 精神腫瘍学開発分野 小川
がん対策研究所 がん医療支援部(併任)

がん対策研究所 がん医療支援部 中澤

E-mail: mfs@ml.res.ncc.go.jp

次回は新たに「第13回 成年後見制度利用促進専門家会議(web会議)資料」からです。

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