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第7回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料 [2021年10月19日(Tue)]
第7回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料(令和3年9月29日)
≪議事≫(1)報告書(素案)について (2)その他
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21300.html
6.インクルージョンの推進について
1)障害児通所支援全体におけるインクルージョンの推進に向けた取組
・ 障害者の権利に関する条約では、障害者(児)への地域社会への参加・包摂(イン クルージョン)6の推進について定められ、「今後の障害児支援の在り方について」(平 成 26 年7月 16 日障害児支援の在り方に関する検討会報告書)では、障害児支援を、 その専門的な知識・経験に基づいて一般的な子育て支援施策をバックアップする後方 支援として位置づけることが必要とされている。
2)児童発達支援事業や放課後等デイサービスにおける取組
・「児童発達支援ガイドライン」
→障害児支援の基本理念に、「地域社会へ の参加・包摂(インクルージョン)の推進と合理的配慮」として、障害のある子ども への支援に当たっては、移行支援を含め、可能な限り、地域の保育、教育等の支援を 受けられるようにしていくとともに、同年代の子どもとの仲間作りを図っていくこと が求められることを示している。
・「放課後等デイサービスガイドライン」→放課後等デイサービスの基本的役割として、「子どもの地域社会への参加・包摂(インクルージョン)を進めるため、他の子どもも含めた集団の中での育ちをできるだけ保証する視点が求められるもので あり、放課後等デイサービス事業所においては、放課後児童クラブや児童館等の一般 的な子育て施策を、専門的な知識・経験に基づきバックアップする「後方支援」(※) としての位置づけも踏まえつつ、必要に応じて放課後児童クラブ等との連携を図りな がら、適切な事業運営を行うこと」と示している。(※)「障害児通所支援に関するガイドライン策定検討会」の第3回(平成 26 年 12 月4日)の議論では、「後方支援」には、「@ 発達支援が必要な場合、事業所で障害児を受け入れること。」、 「A 放課後児童クラブではできないこと、個別の発達支援など併行支援を行うこと。」、「B 放課後児童クラブ等のスタッフをバックアップすること。」の3つの意味合いを含めているもの とされている。
・報酬においても、利用児童が保育所等に移行したときに加算(保育・教育等 移行支援加算(500 単位/1回))7を算定できることとしている(平成 30 年度障害福 祉サービス等報酬改定)。具体的にどのようなプロセスで取り組むか→各事業所に委ねられている。
・一般的には、@併行通園等に係る保護者等の意向を丁寧に把握し、Aサービス等利 用計画において移行に向けた目標を設定し、B障害児通所支援事業所が市町村や保育 所等と連携・調整をしつつ支援を行うといったプロセスになることが想定されるが、保護者等の意向を、誰がどのような形で把握するのかは明確ではなく、また、サービ ス等利用計画の作成や事業所での支援において、インクルージョンの推進が必ずしも 十分に意識・考慮されていない。また、市町村や保育所等との効果的な連携の進め方 等は示されていない。
・ また、児童発達支援や放課後等デイサービスによる保育所や放課後児童クラブ等と の連携の状況を見ると、連携している事業所が大半であるが、個別ケースを検討する ケア会議を実施する事業所は半数程度にとどまっている。また、児童発達支援や放課後等デイサービスと、保育所等訪問支援の役割分担の在 り方等は整理されておらず、どのような状況において、どのように支援を進めるべき かは、障害児相談支援事業者(セルフプランの場合は保護者)や市町村の給付決定担 当者がそれぞれの知識・経験を踏まえて検討・実施している。

3)保育所等訪問支援について→ 保育所等訪問支援は、保育所等を訪問し、障害児に対して、障害児以外の児童との 集団生活への適応のための専門的な支援その他必要な支援を行うサービスであり、平 成 30 年度の児童福祉法改正では、訪問先の施設として乳児院及び児童養護施設が追加 された。保育所等訪問支援の報酬については、個々の支援対象、時期、具体的な支援 方法等の違いにより支援に要する時間や労力に相当な差異が生じるが、一律の報酬単 価となっている。

4)児童発達支援・放課後等デイサービスにおける障害児以外の児童との一体的な支援→ 児童発達支援及び放課後等デイサービスの人員基準では、児童指導員及び保育士に 専従規定を置いており、児童発達支援等を利用する障害児以外への支援はできないこととしている。 一方、多機能型事業所や共生型の事業所では、異年齢の障害のある児童との一体的 な支援や、成人との一体的な支援を行うことも可能とされている。

5)インクルージョンの推進に関する検討の方向性 ↓
(地域の中の役割分担・連携体制)
→インクルージョンの推進に関する地域の中の役割分担・連携体制として、 児童発達支援センターは、地域の中核機関として保育所等からの要請を受けて行 う保育所等訪問支援を積極的に活用して、地域全体の一般施策側の後方支援を進め、 児童発達支援・放課後等デイサービスの個々の事業所は、市町村や児童発達支援 センター等と連携しつつ、自事業所に通所する個々の障害児について状態や希望を 踏まえながら併行通園等の事例提供・提案や実現・継続をサポートしていく という方向性が考えられる
(児童発達支援事業や放課後等デイサービスにおけるインクルージョンの推進)→児童発達支援や放課後等デイサービスにおいて、個々の通所する障害児について併 行通園等の事例提供・提案や実現・継続のサポートが効果的に実施されるようにする ためには、保護者等の意向の把握から保育所等への定着支援に至る一連のプロセスに ついて、効果的な標準的手法としてまとめ、わかりやすく提示していく必要がある。
(保育所等訪問支援)→保育所等訪問支援については、児童発達支援センターが地域のインクルージョンを 推進する中核機関として果たす役割の重要性を勘案しつつ、個々の支援対象や時期、 具体的な支援方法等の違いによる手間の差異やタイムスタディ等の実態把握も踏まえ、改めてより適切な評価の在り方等を検討する必要がある。
児童発達支援・放課後等デイサービスにおける障害児以外の児との一体的な支援)→インクルージョンや地域共生社会の実現・推進等の観点からは、年少期より、障害 の有無に関わらず、様々な遊びを通じて共に過ごし、それぞれの子どもが互いに学び 合うことは、生涯にわたって記憶される貴重な経験となる。 児童発達支援及び放課後等デイサービスの人員基準では、児童指導員及び保育士に 専従規定を置いており、児童発達支援等を利用する障害児以外への支援はできないこととしているが、例えば、保育所と児童発達支援事業所が、一日の活動の中で、設定 遊び等において子どもが一緒に過ごす時間を持ち、それぞれの人員基準以上の保育士 等が混合して支援を行う等、一体的な支援を可能とする方向で検討すべきである。

7.障害児通所支援の給付決定の在り方について
1)給付決定の現状等
(制度の現状)
→障害児通所支援の給付決定は、市町村が、@障害児の「障害の種類及び程度その他 の心身の状態」等の9つの勘案事項【参考資料p83】、A障害児支援利用計画(サービ ス等利用計画)案を踏まえ、給付の要否、支給量(月の利用日数の上限)及び有効期 間について決定することとしている。
(これまでの適正化に係る取組)→平成 27 年度には、放課後等デイサービスについて、単なる居場所となっている事例 等があるとの指摘を踏まえ、給付決定に当たって以下の留意事項を示している。<障害児通所支援の質の向上及び障害児通所給付費等の通所給付決定に係る留意事項につい て(平成 28 年3月7日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害保健福祉部長通知)>→@〜B参照。A 主として障害児の家族の就労支援又は障害児を日常的に介護している家族の一時的な 休息を目的とする場合には、地域生活支援事業の日中一時支援等を活用すること。支給量 は、原則として、各月の日数から8日を控除した日数(以下「原則の日数」という。)を上 限とすること。ただし、障害児の状態等に鑑み、市町村が必要と判断した場合には、原則 の日数を超えて利用することができるものとするが、その場合には給付決定前にその支援 の必要性(支援の内容とそれに要する時間等)について申請者、事業所等に十分確認した上 で、必要な日数を決定すること。
(給付決定の現状)

2)検討の方向性
・5領域 11 項目の調査で把握できることは介助の有無、行動障害及び精神症状の頻度であり、給付決定においてどのような発達支援が障害児に必要かを判定するためには 十分とは言えない。 児童発達支援・放課後等デイサービスが、発達のただ中にある子どもの育ちを支援 するものであることに鑑みれば、現在、進められている「児童発達支援・放課後等デイサービスの指標の在り方に関する研究」(令和3年度障害者総合福祉推進事業)の結果も踏まえ、介助の有無や行動上の課題のみならず、個々の障害児に特に必要とされる発達支援の内容等について十分に把握することができる指標を新たに設けていく方向で、検討を深めることが必要。 その際は、子どもの育ちにくさ、学びにくさ、生活のしづらさ等の視点で、より適切に個々の障害児に必要とされる発達支援の領域・必要量等を把握しうる指標に見直 していく必要がある。 その上で、新たな指標を基に、子どもの生活全体を捉えた上で、適切な給付決定が 行われるよう、給付決定のプロセスを見直していく必要がある。 特に、特定プログラム特化型(仮称)(前述p11)の支援に関しては、個々の障害児 について、特定領域のみでなく、全体的な発達支援の必要性を十分に勘案できるよう、 児童発達支援センター・相談支援事業所が適切にアセスメントを行い、複数事業所の併用等のコーディネートを担うことを給付決定のプロセスに組み込む方向で、検討を進める必要がある。 必要な発達支援をコーディネートしていく上で相談支援事業所の果たす役割は重要であるが、障害児の場合、セルフプラン率が依然として高い上に、成長・発達が著しくニーズの変化が大きい児童期であるにも関わらず、モニタリング頻度は「6ヶ月に 一回」に集中している現状がある。 市町村の給付決定において個々の障害児の状況に応じた適切なモニタリング頻度の 設定が行われるよう、運用の徹底を進める必要がある。また、給付決定に関する自治体間の格差が大きい現状を踏まえ、新たな指標を運用 していく際には、判断のバラツキが生じにくくなるよう、市町村職員向けのガイドライン等の整備も必要。
・ なお、検討の際には、給付決定の判断において、障害児の状態像・発達支援の必要性等に強く着目するあまり、親の就労を阻害する結果とならないよう留意が必要である。 また、乳幼児期については、特に「気付きの段階」の保護者の気持ちに寄り添いつつ、障害の理解、早期の発見、必要な発達支援の利用につながるよう留意が必要。

8.事業所指定の在り方について
1)事業所指定の現状等
(事業所の指定に係る仕組み(総量規制)について)
→事業所の指定は都道府県知事等が行う一方、支給(給付)決定は市町村が行って いること。 一般市町村は、障害福祉計画等において必要なサービス見込み量等を定めること とされているが、個々の事業所の指定にあたっては一般市町村は関与できない仕組 みとなっている。このため、利用者の障害特性等のニーズに応じた事業所が適切に整備がされず、事業所が偏在・不足するケースや、事業所が不足しているとは考えにくい地域に新規事業所の指定が行われるケースも見られること。 介護保険制度においては、都道府県知事の居宅サービスの指定について、市町村 協議制や条件付加といった市町村の関与の仕組みが設けられていること等を踏まえ、別途、事業所の指定の在り方(一般市町村の関与の必要性)について議論されている状況にある。
・総量規制は、@都道府県等が定める区域における当該サービスの利用定員総数が、 A都道府県等の障害福祉計画・障害児福祉計画において定める当該区域の当該サービ スの必要定員総数に、既に達しているか、当該事業所の指定により達することとなる 場合に行うことができることとされている。 障害児通所支援の総量規制→その実施が十分ではないという指摘がある 一方で、地域によって事業所の充足状況が大きく異なることや、全体的な事業所数が 充足していても、重症心身障害や医療的ケア等への対応ができる事業所の整備は十分ではないといった指摘もある。
(都道府県等が定める区域における給付量見込みについて)→障害児福祉計画に定める給付量の見込みは、障害児福祉計画の基本指針(※1)に おいて、「現在の利用実績等に関する分析、障害者等のサービスの利用に関する意向、心身の状況等を勘案しつつ、地域の実情を踏まえて設定することが適当」と示さ れている。 (※1)障害福祉サービス等及び障害児通所支援等の円滑な実施を確保するための基本的な指針(平成 29 年厚生労働省告示第 116 号)
・都道府県障害児福祉計画では、給付量の見込みを定める単位となる区域を定めるこ ととされており、当該区域について、基本指針では、他のサービスとの連携を図る観点から、障害保健福祉圏域を標準として定めることが必要とされている。なお、市町村障害児福祉計画では、特に区域を定めることとはされていない。

9.その他(地域との連携等)↓
・「4」(児童発達支援センターの在り方)にも述べたとおり、地域の障害児通所支援全体の質の底上げのためには、児童発達支援センターを地域の中核として、地域の事業所 が集まり、研修や支援困難事例の共有・検討、市町村や地域の自立支援協議会との連携を図っていくことが重要。これにより、地域全体の人材育成・人材確保に貢献することになる。
・ 現在、障害児通所支援に限らず、障害福祉サービス全体において、自己評価・利用者 評価(保護者評価)の推進や、第三者による外部評価(利用者・地域住民・市町村職員等 による「運営推進会議」による評価の導入を含む)の推進方策が検討されている。
・ 障害児通所支援→児童発達支援及び放課後等デイサービスのそれぞれのガイドラインで設定された自己評価票・保護者評価票について、改めて改善すべき点がないか見直した上で、現在、評価方法が任意とされている自己評価・保護者評価について、 ガイドライン上の評価票の内容を最低限実施することとする等、運営基準等での位置付 けを見直すことが有効と考えられる。
○ また、児童発達支援センターにおいて、こうした各事業所における自己評価・保護者 評価の結果を集約し、各事業所とともに、それぞれの事業所の強み・弱みを分析し、地域の事業所が互いの効果的な取組を学び合いながら、より良い支援の提供につなげてい くことを後押ししていくことが効果的と考えられる。 こうした自己評価・保護者評価の分析・検討の場には、子ども自身の目線をできる限り取り入れる観点から保護者の参画を検討するとともに、相談支援事業所や、保育所・ 学校等の地域の関係者等の参画を検討し、事業所・利用者・関係者がチームとして協力しながら、事業所の質を高めていく方向で、具体的な仕組みの検討を進めるべきである

次回も続き「参考資料1 報告書参考資料」からです。

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