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第5回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料 [2021年09月18日(Sat)]
第5回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料(令3年8月27日)
≪議事≫(1)インクルージョンの推進について (2)給付決定について
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_20651.html
◎参考資料1 第4回の議論の内容(放課後等デイサービスの対象範囲の拡大)
【現状】↓

・平成30年の地方分権提案→「専修学校に通う児童においても、放課後等デイサービスを受けることを可能とする」が提案され、これまで、放課後等デイサービスの 対象を専修学校(学校教育法第百二十四条)や各種学校(同法第百三十四条)に就学している障害児まで拡大することの是 非を検討してきたが、放課後等デイサービスのそもそもの役割等を議論した上で検討すべきとされた。
【論点】【検討会の主なご意見】(15の意見の中から独断で抜粋)↓
・ どこにも通えない子どもをどうするかということも一つ大きい課題としてある。
・ 専修学校でも発達障害の児童を積極的に受け入れている学校も全国的にあると聞いている。そのようなところに通って いる障害のある児童で、もし放課後デイを希望されるのであれば、個別の必要性や客観的評価、もしくは医師の判断などがあった上で、市町村が認めるのであれば、支給決定を行ってもよいのではと思う。
・ 放課後等デイサービスを利用している子どもは、学校教育現場でいわゆる自立活動というもの、授業を受けている状況に なっている。そこは、ある意味放課後等デイサービスに引き継いでいくべきもので、専修学校等に拡大していくのであれば、 そうした自立内容的なものをしっかりと考えていかなければいけない。専修学校との整合性をどう取るかというところが非常 に大事になると思う。


◎参考資料2 第4回の議論の内容(児童発達支援及び放課後等デイサービスの役割・支援内容等)
(1)児童発達支援(第2回資料)で提示した論点のうち、更に検討を深める必要がある論点
・第2回資料に提示した論点→ガイドラインでの5領域が示されている 中で、現状のサービス提供の実態をどう考えるか。<検討された内容><更に検討を深める必要がある論点>⇒子どもの権利条約、あるいは障害者権利条約、そして最近の虐待防止 条例等々を踏まえた子ども中心の支援になっているのかどうかをチェックすることがまず大事なのではないかと思う。児童福祉法の中の必要な 訓練というのが残っていて、訓練ということが本当に残っていてよいのかどうかと思う。専門性の高い特別な支援を提供するためにコーディネート機能は必須であり、相談支援専門員で対応できるのではないかと思う。セルフプラン の課題を解消するためにも相談支援専門員を増やす仕組みづくりは必要で、それらを評価する報酬改定は今後も必要であると考える。 更に、真に療育に必要なサービスに給付費が使われるよう、個別支援計画により具体的に必要な支援について記載することを義務づけることも 必要ではないかと考える。 →22の意見の中から。

(2)放課後等デイサービス(第3回資料)で提示した論点のうち、更に検討を深める必要がある論点
・第3回資料に提示した論点→放課後等デイサービスのガイドラインにおいて、「児童発達支援ガイドライン」や「放課後児童クラブ運営指針」と比較し、学齢期の障害児の発達支援(本人支援)の内容が十 分に示されているかどうか。 基本活動に挙げる4つの活動について、全てを行うことして必ずしも相応しくないと考えられるような事例も含めた現状のサービス提供の実態をどう考えるか。(必ずしもカバーせず一部のプログラムに特化した事業所が多く存在し、個々の子どもの 状態等に対するアセスメントが十分ない中で、利用する事業所の得意とする支援に偏ってしまう点はないのか等。)<検討された内容><更に検討を深める必要がある論点>⇒放課後等デイサービスのガイドラインは、児童発達支援のガイドラインと比較して提供すべき支援等について詳述されてお らず(特に本人支援)、これを明確にしていく必要があると考えられるが、児童発達支援における支援内容や、本人支援における5領域について、放課後 等デイサービスが学童期・思春期の支援という点も踏まえ、共通する部分・異なる部分についてどう考えられるか。
【検討会の主なご意見】→12意見あり。学童期、特に前期辺りまでは親との連携、ある意味では様々な共有、共感、共通認識というものが必要な時期に、それが放課後等デイサービス の活動の中でどこまで徹底されているのか。そうした意味での親支援を放課後等デイサービスでもしっかりやるべきだと思う。・ 年代に応じた提供をすべき支援内容等について、具体的にガイドラインで示す必要はあると思う。支援内容としては、例えば小学校低学年、 高学年時には集団療育を主とした支援、中学時には集団療育と個別療育を包括した支援、高校時には児童の進路に応じた個別支援を主とした 支援を提供するなど考えられるかと思う。

(3)児童発達支援・放課後等デイサービス共通(第2回・3回検討会における構成員意見を踏まえ)で、更に検討を深める必要が ある論点
○ 地域の関係機関等との連携等について
【検討会の主なご意見】→7意見あり。・ 相談支援のプロセスにおけるサービス担当者会議に児童発達支援センターや放課後等デイサービスも含めてきちっと集まれる仕組み。それは アセスメントを共有化していくということが非常に重要。・ 支援の必要性に着目した指標の導入→ずっと積み残しになっている障害児の障害支援区分の話も含めて、そこまでたどり着くのが 難しいのは承知しているが、少なくともそれに相当する考え方については、もし報酬上の評価まで踏み込むのであれば、考える必要があると思う。・ 事業所の評価を第三者的な目や利用者の目も入れるべきと思う。

(参考)第2回・第3回検討会における構成員の主な意見→@ 第2回(児童発達支援)6意見あり。A 第3回(放課後等デイサービス)7意見あり。


◎参考資料3 保育所等訪問支援の手引き
◯「手引き」に沿って「大・中・小」項目のみ。↓
第1章 理論編

T 保育所等訪問支援とは
1 保育所等訪問支援の根拠法令は何ですか?【法的位置付け】
(1)保育所等訪問支援は「児童福祉法」に基づくサービスです
(2)児童福祉法の理念に則り、子どもにとって最善の利益を考慮します
2 なぜ、今必要とされているのでしょうか?【事業の成り立ち】
(1)保育所等訪問支援はインクルージョンの実現が目的です
(2)通所支援の課題に対応する未来志向型の事業です
3 保育所等訪問支援は何のために行うのでしょうか?【事業の理念、目的】
(1)子どもの成長・発達を願う保護者の権利として提供されるサービスです
(2)保育所等訪問支援は普段通所している場所での集団適応を支援するサービスです
4 どのような人が利用するのでしょうか?【申請者と対象児】
(1) 申請者は保護者です
(2) 利用者は保育所等に通所していて、集団生活に専門支援が必要な子どもです
(3) 訪問支援に対する子どもの意向を確認
5 どこで行うのでしょうか?【訪問支援の場所】
(1)保育所や幼稚園、認定こども園、教育機関など通所して集団生活を送る施設です
6 誰が訪問支援を行うのでしょうか?【人員配置基準:訪問支援員の資格】
(1)児童指導員や保育士、作業療法士などのリハ職員、心理担当職員などです
(2)訪問支援員は、障害児支援に関する知識や相当の経験が必要です
7 どのような設備が必要ですか?【設備基準】
(1)保育所等訪問支援を行うための相談室などが必要です
8 どのような支援をするのでしょうか?【支援内容】
(1)子どもへの「直接支援」とスタッフへの「間接支援」を行うサービスです
(2)保護者への丁寧な報告が必要です
9 訪問支援の頻度や時間、期間ぐらいですか?【実施形態】
(1)標準的には、2週間に1回程度の訪問頻度を想定しています
(2)標準的には、直接支援及び間接支援合わせて 2 時間〜半日程度です
(3)支援の継続は半年から 1 年ごとに見直します
10 保育所等訪問支援の効果は何ですか?【事業効果】
(1)子どもには自己肯定感が、訪問先には支援力が高まり、移行後の支援に継続性が保たれます
(2)保護者には、子どもの育ちへの安心感と施設への信頼感が高まります
11 他の巡回・派遣型の事業との違いは何ですか?【訪問支援の独自性と連携の重要性】
(1)他の巡回・派遣型事業の特徴と保育所等訪問支援との違い
@ 保護者の依頼に基づかない巡回・派遣(保育所等訪問支援は保護者申請に基づきます)
A 施設等への間接支援が中心(保育所等訪問支援は子ども本人への直接支援も行います)
B 取り組みに地域差が生じやすい(保育所等訪問支援は義務的経費)
(2)他の巡回・派遣型事業と保育所等訪問支援の業務を整理し、役割分担することが必要です
12 都道府県及び市町村行政の役割は何ですか?【行政責任と協力】
(1)行政には保育所等訪問支援等の提供体制整備の責任があります
(2)行政組織内の横の連携を図ります
(3)訪問先機関に事業の理解を求め、協力を依頼します

第2章 スタートアップ編
T 開設準備【ステップ1】
1 事業実施の決定
(1)他の保育所等訪問支援事業所への視察
(2)地域の実情の把握
(3)事業実施の決定
2 法人格と定款の整備 (1)法人格の取得 (2)法人定款への保育所等訪問支援の規定
3 事業理念の確立 (1)何のためにやるのかの理念の確立
4 サービス提供体制の確立
(1)職員体制の決定(訪問支援員等の確保) @〜B
(2)訪問支援するためのルールの決定@ 対象児A 訪問対象施設B 提供地域(提供地域及び移動手段の検討)C 訪問頻度、回数 D 訪問時間
(3)訪問支援の手順等の決定 @ 訪問先機関との日程調整、欠席等の連絡方法
B 訪問支援の基本的な流れ・手順 C保護者との連絡方法の決定
(4)書類の整備
(6)設備・備品の準備(相談室等の整備)
5 保育所等訪問支援実施に向けた地域関係機関への地ならし
(1) 日頃からの関係機関との連携を大切にする
(2) 市町村や(自立支援)協議会、訪問先機関の長会への事業周知
6 指定申請に向けた準備
(1)地域の行政や関係機関への相談
(2)都道府県等指定担当者への事前協議
(3)都道府県等への指定申請
7 報酬請求システムの構築
U 開設後〜地域にまだ保育所等訪問支援が浸透していない段階【ステップ2】
1 保育所等訪問支援の「基本」を掴む
(1)手持ちの限られた範囲内でスタートすること
(2)訪問先での支援を知ること
(3)保育所等訪問支援の実践を蓄積すること
(4)保育所等訪問支援の実践を見える化すること
2 保育所等訪問支援事業所同士の連携の強化(連絡会等の組織化と学び)
3 保育所等訪問支援の潜在ニーズの掘り起こし
4 保育所等訪問支援の地域関係機関への周知と受け入れ依頼
(1)制度周知・普及に関する市町村の関与度の確認
(2)市町村関係部署、訪問先機関の長会等への広範周知と訪問先への個別的対応
V 地域に保育所等訪問支援が認識され、本格的に展開する段階【ステップ3】
1 保育所等訪問支援の「対応力」「総合力」をつける
(1) 対象の拡大や訪問支援の提供のあり方を見直す
(2)保育所等訪問支援の実践を活かすこと
(3)保育所等訪問支援の新たな課題に対応していくこと
(4)平成 30 年度児童福祉法改正に向けた準備(社会的養護施設への訪問支援)
2 保育所等訪問支援の地域関係機関への周知の継続
(1)制度周知・普及の働きかけは毎年ルーチン化して継続する

第3章 実践編(相談から訪問支援、再評価の流れに沿って)
T 保育所等訪問支援の流れの実際 @→・・・・→G
U 相談の経路ごとの受け付けの流れの実際
  @ 保護者からの依頼 A 保育所などからの依頼 B 相談支援事業所からの依頼
  C 児童発達支援事業所からの依頼
V 障害児相談支援事業所との連携・協働
W アセスメント  
1 保育所等訪問支援におけるアセスメントとは
2 アセスメント項目
@情報収集する内容 ア.子どもに関すること イ.保護者に関すること
ウ.訪問支援先に関すること
A得た情報をまとめること
B検討し、決定すること
X ニーズの把握 1 保護者のニーズ 2 子どもの発達ニーズ
3 訪問先の支援ニーズ 4 各ニーズのすり合せや調整
Y 個別支援会議(事前連絡会議)の開催
Z 保育所等訪問支援計画書(個別支援計画書)の作成
1 訪問先での支援目標、支援内容の合意
2 保育所等訪問の個別支援計画の様式について
3 具体的な個別支援計画の作成について
[ 訪問支援の実際
1 訪問日の調整
2 訪問支援内容の検討 @ 観察 A 子ども本人への直接支援
B 施設職員への間接支援 C 環境への間接支援
3 支援の記録 4 訪問先への報告 5 欠席時の対応
\ 保護者への事後報告
] 保護者への実績記録票の確認・押印
Ⅺ 個別支援計画に基づくモニタリング
Ⅻ 訪問頻度と終了のポイントおよび支援の引き継ぎ

第4章 事例集
T 知的障害を伴う自閉症スペクトラムAさんの支援
1 支援対象 地域の公立保育所の年中児Aさん
2 保育所等訪問までの流れ @〜D
3 保育所でのアセスメント (1) A君の様子 (2) 保育所の環境
4 支援の方針 (1) 総合的な支援方針 (2) 支援目標
5 訪問支援内容 (1)支援経過 【1か月目】【2か月目】
(2)給食場面における変化 (3)姿勢保持における変化
(4)その他の変化 (表情)(排泄)
6 まとめ


◯保育所等訪問支援計画書 事業所名( )
・U 自傷行為・他害のある自閉症スペクトラム B さんの支援↓
・6 まとめ→ 本児は、自傷・他害があったが本人の気持ちや要求、言いたいことを代弁してあげることで、徐々に 少なくなってきている。触覚過敏があり、好きな感覚を入力することで、落ち着くことも多くなる。保育所等訪問に入る前は、クラスの集まりや、先生の話を聞く時間、手遊びや体操をする時もみんなの輪から離れて過ごしていたが、今は椅子に中に入って座っていることができるようになってきた。 それまで「できない」と思われていたことも ちょっとしたアイデアを担任に伝えることで、接し方に幅が出来てきている。 運動面での取出し保育をすることで、普段できない本人の苦手な課題にも挑戦できた。Bさん自身が 粗大運動を通して体幹がしっかりしたことで、座位の姿勢もよくなってきた。言葉は、単語がいくつか出てきているが、生活で使われる単語はない。PECSを使うことで、自分の要求が相手に伝わることを 理解してきているので、引き続きこども園の中で使っていく必要。PECSを使うときは、い ろいろな配慮が必要なので、これからの課題。 給食は、現在深皿から角皿を使用したことで、こぼすことも手づかみも少なくなっている。角皿は、 これまで使用していなかったので、一度試してからこども園で購入してもらう。 保護者は、両親ともにフルタイムで働いているので、夕方以降に訪問してきた結果を伝え、報告書を 後で手渡すことにしている。本人が、徐々にではあるが、変わってきていることをとても喜んでおられる。 今後の予定として、保護者と一緒に園でのBさんの様子を見てもらい、担任を交えてのカンファレンスをして、保育所等訪問支援計画の見直しをしていきたい。

◯個別支援計画
・V 保育園に通う重度重複障害児への支援↓
・8 C 君の保育所等訪問支援をふりかえり→ @ 肢体不自由児の場合、姿勢や運動の機能面に始点が偏ってしまう傾向がある。B療育機関と 役割分担ができたことで、肢体不自由という特性を持った C 君が、保育園だからこそできる 集団参加、保育園生活への参加を検討し実現することができた。 A 継続的に支援を行えたことで、それぞれの生活場面で具体的に支援を進めることができた。 B 継続的な支援が保障されていることで、試行錯誤的な取り組みができた。(補助具の作成等)
◯W 通常学級において、離室や授業の妨げとなる行動の多さに対応した事例
・8 まとめ→ 通常学級に在籍しているケースで、行動上の課題を抱え、本人やその周囲が学校生活に対して困 り感を抱えていることは決して少なくないだろう。今回、保育所等訪問支援という外部からの介入 に対して、学校側が積極的に受け入れてくれたことが、良い結果につながった要因の1つと考えられる。 訪問担当者がデモンストレーションを行うことで、対応の難しさや対応方法ついて具体的に確認 ができ、伝え合うことができた。保育所等訪問支援では、行動観察だけでなく、個別対応も可能で あり、ケースによって実施内容を柔軟に選択することができるので、より成果に結びつけやすいと考えられる。 服薬による行動上の効果は少なからずあったものと想定される。もしかしたら服薬だけでも言動 に変化が得られたかもしれない。しかし、Dさんの言動の解釈および解釈に基づいた支援などを協議し、続けてきたことによって、先生方が Dさんの言動をより肯定的に認めてくださるようになっていった。こうした支援者側の見方に与える効果という点において、保育所等訪問支援は有益だったと考えられる


◎参考資料4 関連資料
≪インクルージョンの推進関連資料≫

◯障害児支援の体系〜保育所等訪問支援〜
◯保育所等訪問支援→保育所等を現在利用中の障害児、又は今後利用する予定の障害児が、保育所等における集 団生活の適応のための専門的な支援を必要とする場合に、訪問支援を実施することにより、保 育所等の安定した利用を促進。支援は2週に1回程度を目安。障害児の状況、時期によって頻度は変化。
◯保育所等訪問支援→平成30年度から、乳児院及び児童養護施設に入所している障害児を 対象に追加
◯保育所等訪問支援の現状
◯児童発達支援の現状
◯放課後等デイサービスの現状→令和2年度の費用額は約3,723億円、障害福祉サービス等全体の総費用額の12.6%、障害児支援全体の総費用額の68.4%。 総費用額、利用児童数、請求事業所数とも大幅な増加を続けている(平成24年度から令和2年度 の総費用額の伸びは、児童発達支援が3.5倍に対して放課後等デイサービスは7.8倍)。
◯障害児保育の概要
◯放課後児童クラブにおける障害児の受入れ推進について→年々、着実に増加。令和2年、障害児受入れクラブ数が約3.7倍・障害児数が約5.0倍に増加。

≪障害児通所支援の給付決定関連資料≫
◯現行の相談支援体制の概略→障害児相談支援の指定事業所数: 7,463ヶ所(70.9%)
◯計画相談支援・障害児相談支援のしくみ→障害者総合支援法に基づくサービスの利用に当たっては、相談支援事業者が作成する「サービス等 利用計画」が必要。(※児童福祉法に基づく障害児支援については、「障害児支援利用計画」)
◯支給決定プロセスについて→障害児についても、新たに児童福祉法に基づき、市町村が指定する指定障害児相談支援事業者が、通所サー ビスの利用に係る障害児支援利用計画(障害者のサービス等利用計画に相当)を作成する。 * 障害児の居宅介護等の居宅サービスについては、障害者自立支援法に基づき、「指定特定相談支援事業者」がサービス等 利用計画を作成。(障害児に係る計画は、同一事業者が一体的(通所・居宅)に作成)
◯モニタリングの実施標準期間と実施イメージ→計画相談支援 モニタリング頻度(実数)(R2.3:厚生労働省調べ) 参照。

◆障害児通所支援の在り方に関する検討会↓
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage _19218.html

次回は新たに「多様化する労働契約のルールに関する検討会 第6回資料」からです。

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