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第5回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料 [2021年09月17日(Fri)]
第5回「障害児通所支援の在り方に関する検討会(オンライン開催)」資料(令3年8月27日)9/17
≪議事≫(1)インクルージョンの推進について (2)給付決定について
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_20651.html
◎開催要綱 →平成 24 年4月施行の児童福祉法改正等により、障害児支援の体系の再編・ 一元化が行われた。これにより、身近な地域で障害児支援が受けられるように なったものの、昨今の状況の変化(発達障害の認知の広がりや女性の就労率の上昇等)などから、この 10 年間で障害児通所支援の利用者数が増加。 こうした中、適切な運営や支援の質の確保が喫緊の課題。一方で、 障害のある児童のインクルージョン(社会的包摂)が十分に進展してきたとは 必ずしも言えない状況。 これらの現状も踏まえ、改めて、障害児通所支援が担うべき役割や機能、対 象者など、今後の障害児通所支援の在り方について検討するため、「障害児通 所支援の在り方に関する検討会」(以下「検討会」という。)を開催。
・検討事項 → 障害児通所支援の在り方について


◎資料1 インクルージョンの推進に向けた障害児通所支援の現状と課題について
【現状】 ↓
(1)障害児通所支援全体におけるインクルージョンの推進に向けた取組

・平成26年7月16日障害児支援の在り方に関する検討会報告書→障害 児支援を、その専門的な知識・経験に基づく一般的な子育て支援施策をバックアップする後方支援として位置づけることが必要(障害者の権利に関する条約第19条)。  第1期・第2期障害児福祉計画の基本指針→インクルージョンの推進を位置づけ、全ての市町村において、保育所等 訪問支援を利用できる体制を構築することを位置づけている(令和元年度末時点で784市町村が構築済み)。
(2)保育所等訪問支援→保育所等を訪問し、障害児に対して、障害児以外の児童との集団生活への適応のための専門的な支援その他必要な支援を行うサービス。平成30年度の児童福祉法改正→訪問先の施設として乳児院及び児童養護施設を追加。 保育所等訪問支援の人員基準は、訪問支援員(※3)を必要な数を置くほか、児童発達支援管理責任者1人以上、管理者1人以上(兼務可)、児童発達支援や放課後等デイサービス等との多機能型として一体的に事業を実施することも可能。 障害者総合福祉推進事業により事業実施の参考となる手引書を作成、当該手引書により、保育所等訪問支援の支援内容等の詳細について自治体や事業所に示している。
(参考)保育所等訪問支援の手引きにおける支援内容等(概略)
・成り立ち→障害児に合ったオーダーメイドの専門的支援を、普段生活する集団場面で直接的に、間接的に行うことが有効、保育所等訪問支援→子供を取り巻く諸課題への対応として期待できる。
・理念・目的→保育所等訪問支援を通して、保護者と訪問先の距離が縮まり、子どもの成長・発達を共に喜び合えるようになること、最終的には子どもが安心・安全に過ごせる環境になり、保育や教育の効果を最大限に引き出すこと。 集団生活への適応のための専門的な支援とは、対象となる子どもを集団生活に合わせるのではなく、子どもの特性等に集団生活の環境 や活動の手順等を合わせていくこと。
・支援内容→ 子どもへの「直接支援」とスタッフへの「間接支援」を行うサービス。
(3)インクルージョンの方針の個人単位の支援における位置づけ
(4)児童発達支援・放課後等デイサービスにおける障害児以外の者との一体的な支援


【論点】↓
・ インクルージョンの推進に当たって
、児童発達支援・放課後等デイサービス及び保育所等訪問支援の役割や支援範囲につ いてどのような整理が考えられるか。
・ 障害児支援の中核機能として、保育所等も含め地域全体の障害児を見渡す役割を担うべき児童発達支援センターと、その 他の障害児通所支援事業所の行う保育所等訪問支援についてどのように考えるか。
・ 併行通園等に向けた市町村や保育所等との連携・調整に係る一連のプロセスを、個々の事業所において積極的に取り組んでもらうに当たり、どのような方策が考えられるか。
・ 上記のような論点を踏まえ、制度の見直しを検討していく上で、保育所等訪問支援の実態を把握することが必要と考えられるが、特に、どのような点について把握していくことが必要と考えられるか。


◎資料2 秋山構成員提出資料
ソーシャル・インクルージョン事例 ーあきやまケアルームの取組ー

◯Profile
◯当施設の概要→小児科クリニック、児童発達支援事業所、産後ケア事業、病児保育、保育所、子育てひろば、訪問看護 ステーション、一時預かり。
◯児童発達支援事業所 「あきやまケアルーム」の概要→対象児: 三鷹市・武蔵野市在住の方 生後6ヶ月〜未就学の重症心身障がい児。定員:5名。 開所日:月〜金曜日9時〜15時 ※ 15時〜17時は日中一時預かり事業を利用し延長保育。
※ 実施している医療的ケア:人工呼吸器、経管栄養、導尿
◯あきやまケアルームでの児童発達支援の目的→社会に適応できる生活リズムを親子で確立する中、健康の維持・増進を図り一人ひとりの成長を助長しながら、心 身ともに健全な生活を送れる基盤をつくる。 様々な活動や人との関わりを通してお子さまの感情を豊 かにし自分の意思を表現することや伝わる喜びを育みコミュニケーションを充実させていく。
◯あきやまケアルーム1日の流れ
◯保育室との交流
◯併行通園の経緯→平成26年度重症心身障害児の地域支援生活モデル事業〜令和元年度 三鷹市の委託事業として実施 併行通園(9月〜12月)まで。
◯併行通園の流れ(ガイドラインに沿って)
◯平成26年度〜平成30年度 併行通園 参加日数
◯併行通園の様子→「子どものさりげない優しい手」
◯併行通園の影響(ケアルーム)→「子供」「保護者」「スタッフ」のコメントや感想あり。
◯併行通園の影響(受け入れ保育所)→受け入れ終了までのコメントや感想あり。

◯併行通園トライアルの結果↓
1. 慣れ・準備段階が必要→ 障害児自身、障害児の保護者、保育所の園児たち、保育所の保護者、職員 それぞれに慣れたり、準備段階の期間が必要。
2. 医療的ケアの理解が必要→実際の医療的ケアの様子を身近で見ることで、保育所側の恐怖心からくる 拒否感という大きな垣根を越えられることができる。
3. 児童発達支援事業の必要性→ソーシャル・インクルージョンを勧めるにあたり、いきなり一般の子どもた ちと同じ環境に移すのは、障害児自身や周囲のストレスが生じる。障害児の心 身の発達に丁寧に寄り添った専門的な支援が基本にありながら、週に数回保育 所等に通う併行通園スタイルは現実的。

◯併行通園の活用方法
◯併行通園トライアルから見えた課題↓
◆支援の連続性を担保しにくいこと⇒障害児支援、利用計画が指南になるはずだが、相談支援事業所と 関わりがない
◆厚生労働省子ども家庭局保育課から出されている『保育所での医療的 ケア児受け入れに関するガイドライン』が周知されていない。また、幼 稚園にも保育所と同様の受け入れ体制が必要。
◆移行支援が円滑にいかないこと→障害児支援+保育所等。 障害児支援→小学校、放課後等デイサービス
◯併行通園の成果物→「研究報告書」「論文発表」「研修会・報告会開催」など8報告あり。


◎資料3 北川構成員提出資料
◯社会福祉法人麦の子会
http://muginoko. com/ 
・むぎのこ会の全体像をとらえてから「インクルージョンの推進」の理解が進みます。
「インクルージョンの推進」↓
◯社会福祉法人麦の子会概要
☆子ども発達支援部門〈定員〉(2021年4月現在)→むぎのこ児童発達支援センター47名(64名)。みかほ整肢園(医療型児童発達支援センター)40名。児童発達支援事業(8事業所)。放課後等デイサービス(18箇所)。日中一時支援(4が所)。むぎのこ保育園。居宅介護事業所むぎのこ。ショートステイホーム・ピース(12名)むぎのこ(8名)。地域支援事業(障がい児等地域療育支援,当別町専門支援)。相談室セーボネス(地域相談支援事業所)。むぎのこ子ども相談室(特定相談、障害児相談支援 )。
☆むぎのこ発達クリニック
☆成人部門(1日利用者80名)→障害者生活介護事業業2003(H15)年開設 ジャンプレッツ(多機能): 生活介護事業(34名) 就労移行支援事業(6名)。グループホーム10カ所 49名。障害者生活介護事業→スワン ハーベスト・ガーデン(20名)、トリニティ 生活介護事業(20名)
☆社会的養護部門→ファミリーホーム ガブリエル(6名)・ミモザ(6名) ・ベーテルホーム(6名)・グレープ(6名) ・障害児里親支援事業
◯児童発達支援に通園している人数(幼児)、 放課後等デイサービスに通園している人数(学童) 2021年5月1日現在 合計:650名
◯児童発達支援センター(医療型・福祉型)の紹介
◯幼児1日のスケジュール
◯家族支援→お母さんの手記参照。
◯心理支援→グループカウンセリング
◯むぎのこ発達クリニック
◯ペレントトレーニング(コモンセンスペアレント)※ABA・アタッチメント理論
◯パパミーティング(月2回・土曜日)
◯生活支援(居宅支援事業)アウトリーチ
◯生活支援:ショートスティ→スエーデンからの学び
◯社会的養護の必要な支援
◯里親さん ファミリーホームへの支援
◯障害のあ子供と里親さん
◯幼児期のインクルージョン
◯むぎのこ児童発達支援センターの地域支援
◯思春期の支援−放課後等ディサービス→大人への移行期・不安・葛藤
・思春期の主な困り感
◯教育との連携→地域の小中学校との連携、
・インクルーシブ教育の実際→授業中の様子
・インクルーシブ教育の結果→地域で自分らしく暮らすことにつながっている。社会が地域の全ての子どもと家族を温かくつつむ
◯子育てはみんなで→インクルージョン ー 共に生きる社会を目指して ー。〔すべての子どもは社会の大切な子ども〕⇒北欧、北米に学んできたが、日本の中でどのようなあ り方ができるのか、本人や家族の思いを大切にし、で きるかぎり地域であたりまえに暮らすことをベースに 課題を解決しながら、積み上げていく必要がある


◎資料4 障害児通所支援の給付決定の現状と課題について
【現状】
・ 障害児通所支援の給付決定
→市町村が、障害児の「障害の種類及び程度その他の心身の状態」等の9つの勘案事項及び障害児支援利用計画(サービス等利用計画)案を勘案し、給付の要否、支給量(月の利用日数の上限) 及び有効期間について決定。
・ これらの勘案事項→障害児又はその保護者への聴き取りにより行われることを基本とし、本人からだけでは十分な聴き取りが困難である場合、本人の状態をよく知っている者(家族や事業所の職員)からの聴き取り等を行う。
・ 障害の種類及び程度の把握→障害児は、発達途上にあり時間の経過とともに障害の状態が変化すること、乳幼児期については通常必要となる育児上のケアとの区別が必要なこと等検討課題が多く、現段階では直ちに使用可能な指標が存在しないことから、5領域11項目の調査を行ってきた。
・ サービス等利用計画案の作成→障害児相談支援事業が身近にない場合や保護者の希望により、障害児相談支援事業者以外の者が作成するサービス等利用計画案(「セルフプラン」)の提出も可能としている。
・ 給付決定→サービスの利用の可否と支給量を定めるが、利用する事業所の選択は給付決定を受けた障害児及び保護者が行う(必要に応じて障害児相談支援事業所の助言を受ける)、現状、児童発達支援や放課後等デイサービス において提供される支援内容は様々なものがある、障害児に必要な発達支援と、利用する発達支援のコーディネートが 十分にされない場合もあり得る。
・ 居宅訪問型児童発達支援の利用→その必要性を判断する上で、セルフプランではなく、障害児相談支援事業所 がサービス等利用計画案を作ることとしている。

◯給付決定において勘案すべき事項(障害児通所給付費等の通所給付決定等)について
(平成24年3月30日障発0330第14号)(抜粋))
< 第三 通所給付決定の際勘案すべき事項その他の基本事項 >
・9つの勘案事項→@〜H 参照。
◯給付決定において勘案すべき事項(障害児通所給付費等の通所給付決定等について
(平成24年3月30日障発0330第14号)(抜粋))
< 別表 5領域11項目の調査の調査項目 >→@〜D。Dは項目2つあり。

・平成27年度、放課後等デイサービスについて、単なる居場所となっている事例等があるとの指摘を踏まえ、給付決定の留意事項→<障害児通所支援の質の向上及び障害児通所給付費等の通所給付決定に係る留意事項(平成28年3月7日障害保健福祉部長通知)>
⇒@ 障害児通所支援→障害児の心身の状況に応じ、障害児の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって指導、訓練等を行う。 給付決定→障害児本人の最善の利益を図り、その健全な発達のために必要な支援を適切に提供する観点から、支給の要否及び必要な支給量について適切に判断し、決定すること。
A 主として障害児の家族の就労支援又は障害児を日常的に介護している家族の一時的な休息を目的とする場合→地域生活支援事業の日中一時支援等を活用すること。支給量の原則→各月の日数から8日を控除した日数(以下「原則の日数」という。)を上限とすること。た だし、障害児の状態等に鑑み、市町村が必要と判断した場合には、原則の日数を超えて利用することができるものとするが、その場合には給 付決定前にその支援の必要性(支援の内容とそれに要する時間等)について申請者、事業所等に十分確認した上で、必要な日数を決定すること。
B 障害児についても、保育所、放課後児童健全育成事業(放課後児童クラブ)等の一般施策を利用(併行利用を含む。)する機会が確保されるよう、例えば保育所等訪問支援の活用など、適切な配慮及び環境整備に努めること。
・財務省の令和3年度予算執行調査(令和3年6月29日公表)→放課後等デイサービスの決定支給量が23日である利用者が4割超となっていること(※1決定支給量別の利用者の分布)。市町村毎の平均決定支給量→市町村別に大きなバラツキがあること(※2平均決定支給量別の市町村の分布)、 が指摘されている。

・令和元年度障害者総合福祉推進事業「放課後等デイサービスの実態把握及び質に関する調査研究」→放課後等デイ サービスの給付決定に当たっての基準の作成状況を把握したところ、明文化した基準を作成した自治体は37%であった(ただし、どのような基準を設けているかは明らかではなく、障害児の状態等に応じて支給量を定めているとは限らない)。

【論点】 ↓
・ 給付決定に当たり、5領域11項目の調査で把握できること
→介助の有無や行動障害及び精神症状の頻度のみであり、障害児にどのような発達支援が必要かの判定が十分とは言えない、障害児に必要とされる発達支援の内容等について把握していくことについてどう考えるか。また、どのような支援を受けることが適当かを判断していく上で、どのようなことを把握していくことが、適当と考えられるか。
・ 第4回までの議論のとおり児童発達支援及び放課後等デイサービスの支援内容等について整理を行った上で、いわゆる「特定プログラム特化型」の支援のような専門的な支援について、居宅訪問型児童発達支援のように、児童発達支援センター や障害児相談支援事業所が必要性を判断することについて、どう考えるか。また、児童発達支援センターや障害児相談支援事業所が地域に無い場合、その必要性等をどのように判断することが考えられるか。
・ 障害児の発達支援の必要性や、その量の判断についてのバラツキを解消するために、どのような方策が考えられるか。
・ 上記の論点については、以下の調査研究の結果も踏まえて検討を深めていくべき。→児童発達支援・放課後等デイサービスの指標の在り方に関する研究(令和3年度障害者総合福祉推進事業)⇒児童発達支援・放課後等デイサービスに現在用いられている加算の該当を判定する5領域11項目等の指標について、障害児に対する介助度 等が判定要素のため、子どもの出来ない点に着目せざるを得ないという指摘もあるため、乳幼児期・学童期にそれぞれに適しかつ発達支援の必 要要素を総合的に判定できる指標、また、自治体で判定する際において理解しやすく、バラツキの少ない指標の作成が必要であることから、新たな指標案について作成する。  地方自治体における支給決定事務に関する実態調査(令和3年度障害者総合福祉推進事業)⇒放課後等デイサービスの給付決定について、自治体間の支給量のバラツキが生じていることなどを踏まえ、勘案事項がどのように勘案されて いるかや、どのような事項が給付決定に特に影響しているのか等について調査・分析を行う

次回も続き「参考資料1〜4」からです。

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