理事長 Dr.小林米幸の独り言

本日で令和6年度も終了となる。明日からは新年度、月曜、火曜、水曜と休むことができるようになり、やりたいと思っても時間的にできなかったこともできるようになるかもしれない。ただし、理事長としての仕事はあるので、クリニックにこなければならないだろう。
　それに・・・先週は長く拝見していた日本人の患者でいろいろと問題を抱えている方がやってきた。どうやら僕に診てほしいと話しているとスタッフから聞いたので、奥の診察室で拝見した。外国人でもこういうケースはあるだろう。29日の土曜日には診察を終えたフィリピン人女性が奥の診察室にいる僕のところまで会いに来てくれた。といっても木、金、土は午前は内視鏡検査に集中し、午後は今まで通り、診察しているので、永久の別れというわけではない。
　29日の土曜日、今月初めに両下腿に化学熱傷を負い、10日ぐらいまで治療していたベトナム人男性がやって来た。創の一部はきれいになり、一部は痂皮を形成するような感じだったので、これ以上、エキザルベを塗布しても意味がないと思った。むしろいいところ、だめなところすなわち痂皮を形成するところを早く分別し、いいところはもう何もせず、痂皮形成については痂皮を早く形成するようくに何もせずにした。創を見ると、痂皮形成し始めているものの、まだ硬く黒色にはなっておらず、痂皮を切除しようとしてもちぎれてしまう。再度、硬く黒くなったら切除するのでその時に来院してくれるように伝えた。痂皮を切除して下からきれいな組織を出さないと、治癒しないだろうし、このような手順を何度か繰り返さなければならないだろう。前回、ベトナム人スタッフが来院してくれた日に彼女を通じてしっかり話をしておいてよかった。

夏のような一日だった28日、患者総数は43人とかなり少なめ、外国人患者は9人で全体の21%だった。
　国籍はフィリピン人7人は全員、生活習慣病。そして残る2人はベトナム人。ベトナム人は8歳と0歳の兄弟でともに発熱。呼吸器系症状があり、新型コロナもインフルエンザも抗原検査は陰性だった。それにしても本当に最近は両親が外国人という子供が目立つ。一家で来日している証拠だろう。それも発展途上国から。どのような在留資格なのか、気になるが、それを訊ねるのはあまりにもプライベートに立ち入りすぎるので避けている。
　気になるのはあまりにも外国人の流入が早すぎて、予期せぬ出来事に発展しつつあるのではないかということだ。それは医療だけでなく、出入国管理行政まで多岐にわたっているが・・・総合的に外国人受け入れのルールなど整理しないと、今のような日本人にとってけっして経済的に良いとは言えない時にはヘイトが湧きおこるのではないかと心配になる。
　来週の火曜日から4月になるが、4月からは月曜、火曜は表向き外来診療からは遠ざかるつもりだ。外来診療に備えて待機しているのは基本的には木曜、金曜、日曜で月曜日と火曜日はフリーにしてもらった。フリーになれば休めるかといえば、そんなことはなく、基本的には胃がん検診のための内視鏡検査を行う。内視鏡検査は木、金、土も行う。そうしないと大和市胃がん検診の内視鏡検査が十分に受け入れられないからだ。そしてどうしても僕が診察しなければならない人がやってきた場合には拝見する。そして午前中に内視鏡検査が終われば、少し自分の時間を取るつもりだ。体も気持ちもリフレッシュしなければ・・・
　こういう体制にするので、このブログも月曜、火曜は書けないかもしれない。

27日の患者総数は80人、うち外国人患者は16人で全体の20%だった。
　国籍別ではフィリピン人5人、ペルー人5人、アメリカ人2人、ベトナム人、タイ人、スリランカ人、アフガニスタン人各1人。
　フィリピン人はほぼ生活習慣病で長期に通院中の方。男性67歳、脳出血で倒れて手術まで受けて回復、治療の重要さをいやというほど知っているはずなのに・・・尿酸の薬をやめたいと言う。理由はなにも症状がないからとのこと。こういう説明は何度も何度もしているはずなので、がっかりする。目に見えて、あるいはなにか症状があれば薬は必要と思うが、目に見えなかったり、症状がなければ薬もいらないだろうという考え。どうして尿酸値を下げる薬が必要なのかを説明し、持続してもらうことで納得してくれたが・・・理解をしているようではない。こういう考えで症状がなければ降圧剤もやめてしまうのだろうと思った。
　ペルー人の姉妹14歳と13歳、子宮頸がんワクチンの一回目の接種で来院。
　同じくベトナム人女性22歳、子宮頸がんワクチンの一回目の接種で来院。
　タイ人男性67歳、頭の近くにぶつぶつができて痛いと来院、帯状疱疹だ。抗ウィルス剤を処方。
　アメリカ人男性58歳、高血圧にて先月から通院中。171cm、116kgでBMI39.3 欧米系やフィリピンの方の肥満は日本人と桁がちがう。食事療法が全くできていない。米軍基地内からの通院で自費診療。
　同じくアメリカ人女性30歳、近隣の市から初めての来院。保育をしていて日本の公的保険はなし、自費診療。住居の所在地を考えると、たぶん米軍関係の事業所で働いているのだろう。それにしても軍人やその家族でない限り、日本の公的保険に加入できるはず。最近、仕事がうまくいかず、自分で鬱だと思う、薬が欲しいとのこと。精神的に鬱になりやすい内科疾患を除外するために採血を行った。診断書が欲しいが、鬱とは書いて欲しくはないという。こういうケース、診断書として書く時には虚偽の病名は書けない。医師として虚偽の診断書を作成すると公文書偽造だったか、罪になるし、医師法違反となる。たぶん、休みを取ったが、間違いなく医療機関を受診したことを証明して欲しいということなのだろうと理解した。それにしてもアメリカ人の患者を診ていると抗うつ剤を内服している人が多いという印象だ。

　25日の患者総数は77人、うち外国人患者は12人で全体の15%だった。生活習慣病のほかにいわゆる花粉症と思われる人が多い。とくに最近、日本にやってきた人たちにとっては花粉症が理解できないようだ。
　国籍別ではフィリピン人6人、ベトナム人3人、ペルー人2人、アメリカ人1人だった。また自費診療は米軍基地からやってきたアメリカ人男児6歳ひとり。
　フィリピン人24歳男性は会社の検診で蛋白尿を指摘されての来院。空腹時の朝の尿で蛋白が2＋、近くの公立病院の腎臓内科を紹介した。
　このところ、国会や地方の議会で外国人の高額療養費の問題に関連して、どうやら焦点が外国人の我が国の公的保険制度への加入が来日後、合法滞在で90日を経ると可能になるということに移って来ているようだ。
　現在の法制度の下での外国人に対する医療制度の適用については再度、検討すべきところもあるのではないかとは思うが、過去には日本語学校に入学するために来日した人たちは公的保険に加入するのに3か月とか半年とか待たされることがあり、その間に病気になって医療費に苦慮するなどということもあった。また東京都では留学生については公的保険の月々の掛け金をかなり低く設定していた過去があり、たぶん、現在も続いているのではないかと思う。また留学生については医療費の保険本人負担分について、その多くの部分を日本側の財団が負担していて、結果的に病気になっても自己負担は極めて低いという現状がある。これらの制度は日本人に対していえば逆差別にあたるかもしれない。この制度ができあがった背景には外国人の留学生を増やしたい、この留学生が帰国したら、我が国を理解してくれる人たちが留学生の帰国する国の、とくに上層部に増えるだろう、それがわが国の戦略でもあったのだろうと推察する。
　ただ、政府が今回、検討をしているように伝えられる富裕層を我が国に迎える制度の中に今の外国人に対する医療制度がそのまま持ち込まれたら、大きな問題となるだろう。たとえばドバイやマレーシアやタイには海外の富裕層を自国に来てもらうためのプログラムがある。そういうプログラムに応募し、莫大なお金を支払ってその制度を利用しようとする人に対して自国の医療制度を適用している国はない。あくまでもやってくる外国人は自分で自分の医療を守らねばならず、したがって海外の民間保険に加入しているか、ゴールドカード等カードの付帯サービスとしての保険を持っているケースが多い。
　すなわち海外の富裕層が富裕層のためのあらたな在留資格でやってきた場合、その在留資格では中長期に我が国に滞在できるとしても我が国の公的保険制度に加入できるように制度設計すべきではない。これは現在の医療滞在ビザが中長期に我が国に滞在できる在留資格であるにも関わらず、「財産があり、自費で我が国で医療を受ける」ということが前提で発行されたビザであるゆえ、住民基本台帳には記載されず、したがって公的保険には加入できないというのと同じである。
　最後に笑えない話は・・・この医療滞在ビザが中長期に滞在できるビザであったために某県と某県の市役所の窓口で間違って住民基本台帳に記載してしまい、結果的に巨額の医療費を自己負担せずに公的保険を使って高額療養費制度を利用して支払ったというケースが2例あったことだ。地方の行政の職員に制度の理解を徹底させないとこのようなことになる。この2例については医療費の返還請求をしたが、もちろん、先方はすでに母国に戻っていて、一円の支払いもないと聞いている。このような間違いを犯した職員は公的保険に、すなわち掛け金を支払っている個人や保険組合に莫大なお金の迷惑をかけたということになるが、あまり大きく報道されなかったのはなぜだろうか?

24日の患者総数は73人、外国人患者は14人、全体の19%だった。
　国籍はフィリピン人8人、タイ人2人、パキスタン人、ネパール人、ドミニカ人、イギリス人1人。
　フィリピン人は8人中7人が生活習慣病で通院中の方。相変わらず、高血圧で通院中なのに2週間前に内服薬を飲み終えたという人がいて、はらはらする。BMI 30以上が2人。
1人は前日から発熱、呼吸器症状の女性56歳、新型コロナとインフルエンザの抗原検査を行ったところ、インフルエンザA型だった。日本人にもひとりA型インフルエンザ陽性の人がいた。少し流行し始めているのか?　
　タイ人女性53歳、日本人のご主人と来院。逆流性食道炎を思わせる症状だが、プロトンポンプのひとつを内服しだしてから便秘になるという。遠方からやってきていて、近くの医療機関で内視鏡検査を受けたりしていて、便秘に対する内服薬だけで3種類も処方されていた。性格的におだやかに方なのだが、やってきたときには訴えが多い。たぶん、その訴え通りに処方していくと、いつのまにか薬の種類が増えてしまったということなのだろう。同行してきたご主人の表情が硬かったことを考えると、もしかしたら自宅でご主人に症状を訴えることが多いのかもしれない。この方を拝見して数年が経過しているが、どうもうまく症状が言えてない気がしてならない。過敏性腸症候群とか、そういう傾向の疾患が根底にあるのではないかと思った。
　ネパール人男性48歳、高血圧、脂質異常症で通院していたが・・・今回、自費診療となっていた。公的保険に加入していたのに、なんらかの理由で公的保険から抜けたということだ。理由はわからないが、不法滞在ではないので、公的保険への加入は義務のはずだ。義務なのだが、罰則がない義務なので、こういうことになる。大きな病になって手術でも受けるようなことになったら、本人は支払いきれず、医療機関は未納金を抱えるということになりかねない。追い込まれることはないはずなのに、自分の判断ミスで医療費が支払えずに追い込まれて、その結果が医療機関に未納金をつみあげたとしたら・・・医療機関には何の責任もないのに不条理だろう。

22日土曜日は患者総数53人で、外国人患者は14人(26.4%)だった。外国人患者が占める割合は、このクリニックの数字としてごく普通。ただ、一般の医療機関ではありえない数字かもしれない。
振り返ってみれば、1990年の開業当初は一か月の延べの外国人患者数は30人台から50人台だった。一日に換算すると一か月の診療後はほぼ20日なので、一日に二人または三人程度の外国人患者数だったと想像できるし、まったく外国人患者がいないという日も少なからずあった。大学の先輩等からは六本木や赤坂あたりで国際クリニックというなら理解はできるが、大和なんてところで国際クリニックなんて外国人患者なんているの?なにするつもり?と不審がられた。
大和市立病院に勤務しながら、インドシナ難民大和定住促進センターで日本に定住目的で受け入れられたカンボジア人、ラオス人の人たちの来日時の検診などを長く行っていた。
彼らに医療が必要な場合には定住センターの通訳から相談があり、本当に医療が必要と判断した場合には通訳が同行してまず、外科医である僕のところに連れて来た。僕はそれを適切な診療科に振り分け、僕自身が診られるケースはできるだけ自分で済ませるようにした。
そんなことをしているうちに同病院に外国人が受診すると、なぜか僕が受付に呼ばれるようになり、彼らとの対応をするようになった。きっと事務サイドでは言葉の問題があったに違いない。当時は日本のあちこちにフィリピンハブがあった。大和市も例外ではなく、そういうところに勤務するフィリピン人女性が男性スタッフに連れられて僕の外来にやってくるなんてことも珍しいことではなかった。
　このようなフィリピン人女性の中には日本という外国にやってきて落ち込んだり、フィリピンハブの厳しい規則にうつに陥ったり、十二指腸潰瘍に罹患したりと、外科という言葉が示すところの範疇からはずれていた人たちも少なくなく・・・というよりこちらのほうが多く、外科の外来で本来は外科の患者ではない外国人を僕が診察することについて、冷ややかに見ている人たちの存在を十分に感じていた。
　このような環境下で仕事をすることは僕にとっても一種のストレスだった。外科医の道をさらに突き詰めるのか、あるいは言葉の心配なく、外国人患者も日本人患者と同様に受け入れる、そんな医師の道を選択するのか、結論に迷うことはなかった。肌感覚で潜在患者である外国人が少なからず存在しているということは大和市立病院勤務時に体験していたので。
　肝はなに?と聞かれると、それは日本人も外国人も地域の住民として分け隔てなく受け入れること、そして外国人患者が通訳なしで受診しやすいように院内で外国語に対応すること。そして最大の肝は外国人を差別することもいけないことだが、日本人が逆差別と感じるような対応は絶対にしないこと。このあたりだと思う。
開業から35年、現在は月の延べ外国人患者数は250人から感染症が流行する月などは350人程度、そしてこの2年間ぐらい、外国人患者がいなかったという日は記憶にない。

3月21日の総患者数は82人、うち外国人患者は13人、15.8%だった。
　国籍別にはフィリピン人10人、ペルー人2人、アメリカ人1人。
　フィリピン人は10人中、魚を食べて骨が喉に刺さったらしいとやってきた女性と動悸や呼吸国難、だるさを訴えてやってきた38歳の女性、そして呼吸器系疾患で受診した0歳児以外は全員、生活習慣病だった。
　その動悸や呼吸困難、だるさを訴えてやってきた38歳の女性は初診が数日前、フィリピン人の40歳のご主人とともに受診した。血圧も正常、胸の音も異状なく、甲状腺機能を含めた採血を行った。
昨日はご主人は来院せず、1人での受診だった。血液検査の結果はすべて異常なし。症状は変わらないという。1年ぐらい前にもまったく同じような訴えで受診したことがあった。表情は暗く、すぐに涙顔になる。典型的な自律神経失調症ではないかと疑った。フィリピン人スタッフを交えて、説明した。幸い、英語でも対応可能な方だった。なにか、ストレスが原因にあるのではないかと話すと「ある」と言う返事。きっと仕事場の問題か、ホームシックなのか、日本に対する不適合なのか・・・などと想像していたら、原因は先日同行してきたご主人だという。この年齢になって・・・とこぼしていたとフィリピン人スタッフが教えてくれた。この年齢になってご主人が〇〇〇をつくっていたということらしい。初診時にご主人も診察したのだが、何が悪くてやってきたのかがよくわからなかった。たぶん、奥さんの口を心配して同行してきたのだろう。

昨日、Yahooで3月15日付の産経新聞の記事を読んだ。タイトルに1年に111億円、短期滞在の外国人の高額療養費制度利用に疑問の声「厳格適用すべき」とある。
　そもそもが、出入国管理庁が定義する短期滞在とは「3か月未満、日本に在住する外国人」のことであり、逆に3か月以上は滞在できないということだ。その典型は観光客や親族訪問で来日する人たちということになる。
高額療養費制度とは国民健康保険や社会保険などの我が国の公的保険に加入している人々の医療費の自己負担分がある一定の金額を超えた場合、所得に応じて自己負担金に上限が設けられていて、それを超えた分は国保、社保から医療機関に支払いがあり、個人の負担は免除されるという仕組みになっている。
すなわち、高額療養費制度の恩恵を受けるには国保、社保に加入していなければならず、したがってその前提である住民基本台帳に記載されていなければならない。その住民基本台帳への記載はわが国に3か月以上滞在する在留資格を持っている中長期に在留する外国人に義務付けられている。3か月未満しか滞在が許可されていない短期滞在者は住民基本台帳に記載されず、したがって国保、社保などの我が国の公的保険制度の枠外であり、それゆえ、短期滞在者が高額療養費制度を利用するなどということはありえないはずだ。
ありえたとするならば、その外国人は3か月未満の在留資格しかないのに国保か社保の公的保険に加入できてしまったということになるからだ。
　この記事を読んでいくと、そもそもは国民民主党の玉木代表が「わずか90日の滞在で数千万円相当の高額療養費制度を受けられる現在の仕組みは、より厳格な適用となるよう見直すべきだ」と2月15日に自身のXで指摘したということが記事の元になっていると書かれている。
ところが産経新聞の記事を読んでいくと令和4年3月から5年2月までの外国人が利用した高額療養費は111億円だったと書かれていて、それが短期滞在者による高額療養費の利用額とは書かれてはいない。さらに国民民主党の玉木代表がXに投稿した「わずか90日の滞在で数千万相当の高額療養費が受けられた」という事例について具体的にどこから引用したのか、彼自身が集めた情報なのか、何も記載されてない。すなわち、玉木代表の意見は単なる憶測というそしりを受けかねない危険な感情論にすぎないということにはならないか。
さらにいえば、記事のタイトルにある「短期滞在の外国人の高額療養費利用」と玉木代表が自身のXに投稿した「わずか90日の滞在で数千万の高額療養が受けられた」という言葉は矛盾する。90日滞在できたということは法的には短期滞在ではないからだ。短期滞在なら90日未満の滞在であり、90日を超えては滞在できない。
玉木代表のXへの投稿が本当に短期滞在の外国人の高額療養がけしからんと書いたのか、中長期の滞在でも90日を超えて滞在したら高額療養が適用される我が国の公的保険制度の現状を憂えたのか、産経新聞の記事からはそれが読み取れない。しかし、産経新聞の記事は短期滞在の外国人の高額療養費利用はおかしいと書いてあり、玉木代表のXへの投稿を短期滞在者の高額療養費利用が111億円あると読者に受け取られかねない、いわば曲解しているのではないか?と受け取られてかねない内容となっている。
私自身も我が国に居住する外国人が急増する中、現在の外国人への医療制度の適用がこれでいいのだろうかとの疑問を抱いてはいる。とくにこの記事で述べられているように短期滞在者が高額療養費制度を利用している現実があるというなら大きな問題であると思う。
ゆえに公的政党の代表である玉木氏についてはXへの投稿の内容の信ぴょう性や「わずか90日」という表現が90日を超えるのか、90日を超えていないのか、その言葉の使い方について、法的にちがってくるのだということを理解して投稿したのか、玉木氏は説明する義務がある。
また産経新聞のこの記事を書いた記者の方はその言わんとすることが日本に90日を超えては滞在できない外国人が法的には利用できないはずの高額療養費制度を利用できてしまうのがおかしいと書いているのか、90日を超えて滞在できる外国人が日本人同様に合法的に高額療養費制度を利用できる現状がおかしいと書いているのか、説明する義務があるだろう。

　昨日、小児科を受診した外国人は5人、両親ともに外国人という子供たちが全員。やはりこどもを連れて来日して長期滞在するというパターンが増えて来たなと実感する。ここは開き直って、移民国家になりつつあることを認め、外国人が法を犯したり、知らずに法に触れたり・・・各種の行政サービスからこぼれて、けっきょくはやっかい者扱いされないような対策を講じていかねばならないのではと強く感じる。週刊誌的に都心の有名公立中学に中国人の子弟が押し寄せているという、そういうお金が余った人たちから、両親が日本で懸命に働いてという人たちまで、言葉は悪いが、いえば「上から下まで」日本語がわからない子供たちが増えているのだ。
　7歳ペルー人女児　喘息で来院、9歳ネパール人女児　陰部のかゆみ、1歳　フィリピン人男児　呼吸器感染症、　10歳女児と12歳男児のスリランカ人の妹と兄、ともに呼吸器感染症
こんな状況が毎日続いている。
　成人の外国人患者は7人、41歳フィリピン人女性は高血圧の治療で通院中、55歳インド人男性も高血圧、脂質異常症で西隣のZ市から通院中。彼が僕を探していると看護師から連絡が入り、奥の診察室から出て行ってしばらく談笑、28歳アメリカ人女性は米軍基地内から尿道感染症で来院、治外法権がゆえに住民基本台帳に掲載されず、結果として日本の公的保険には加入の資格がなく自費診療、42歳ネパール人女性も尿道感染症を疑う症状で来院、64歳ドミニカ人男性は高血圧の治療で数か月前から通院中、64歳アメリカ人男性は北隣のS市から高血圧で通院開始して3か月目、スリランカ人女性38歳は4日前からの発熱で来院
　スリランカ人の妹と兄が騒がしく診察室を走り回り、ソファーに土足で乗っていたので、母親にも本人たちにもやさしく注意した。こういう行為を見過ごしていると日本人患者から苦情が来るか、患者が減るか、そういうことになるだろう。

　15日の患者総数は57人、うち外国人は25人で全体の43%を占めていた。前週の土曜日もたしか、40%を超えていたと思う。18人は生活習慣病での通院、ということはこの数字は今後も続くということだ。
　国籍別にはベトナム人が10人、やはりベトナム人スタッフがやってきてくれる土曜日はベトナム人が多い。化学熱傷で包帯交換を続けているベトナム人男性46歳についても、今週からは仕事で通院できないような話を聞いていたので、今後の傷の包帯交換を自分で行うこと、塗布する薬は処方すること、傷がどういう状態になったら受診して欲しいか等をベトナム人スタッフを介して伝えた。14歳男性、予防接種についての問診等、ベトナム人スタッフを介して理解してもらって接種。会社の検診で血液検査の項目がひっかかってしまい、会社の指示で精密検査にやってきた男女が2人、英語が話せない人が多いベトナム人についてはどうしてもベトナム人スタッフが勤務する日に来てもらわないと、こちらの真意が伝わりにくい。
　フィリピン人8人、1人を除いて生活習慣病での通院者。顔なじみが多く、笑顔で診察。クリニックの待合室を通りかかったら極端に肥満な女性を発見。通院してくる男性患者の奥さんだ。「かなり」ではなく、極端な肥満で、飲酒の量が半端ではない。酔うとご主人を殴ることもあるというが、温和なご主人はそれでも彼女をかばう。一度、注意をしたことがあるが、それ以後、僕が怖いと話しているらしく、ご主人を車で送って来てもクリニックの中に入って来たことはない。ここまで本気で嫌われるとは・・・　
　タイ人は3名。診察時によく僕にとお酒を持ってきてくれる男性65歳、糖尿病と高血圧で長く通院してくれている。いまさら、お酒が飲めないとは言えず、気のいい彼からいつもいただくたびに罪悪感にとらわれてしまう。女性47歳、不眠症と心因的な所見でこの23年ぐらい、拝見している。日本人のご主人が急死してしまい、遺産をめぐってご主人の親族と裁判になっている、正確に言うと、裁判されているという状態がずっと続いていた。いつもカバンの中に亡くなったご主人の写真を額に入れて持ち歩いている。こういうところが典型的なタイ人女性だと思う。彼女から聞いた言葉は・・・もう疲れてしまい、タイに帰りますと・・・肉親がだれもいない日本で生活する意味がないということだろう。昨年の10月にも70台の女性が全く同じ理由で帰国した。ご主人が亡くなり、前妻の娘にお金の件で疑われ、疲れ果てたと・・・娘は二人いて、彼女を疑った娘の妹からの手紙を最後に見せてくれた。そこには「あなたを守ってあげられず、ごめんなさい」と書いてあった。日本人男性が日本人の伴侶と離婚、または死別して、外国人女性と結婚し、そのご主人が先に亡くなったときに発生するトラブルの典型だ。もちろん腹黒い外国人女性もいるだろうが、この二人は心底、ご主人を愛して、ご主人だけが知り合いの日本に生活してきたので、こういう結果は聞くのもつらい。
　ほかにドミニカ人女性、台湾人女性、カンボジア人女性、ネパール人男児がいた。