理事長 Dr.小林米幸の独り言

　昨日の某アフリカの方の余波はまだ続き・・・会社への提出を「急いで・・・」と話していた奥様の方は待てど暮らせどやって来ず、夕方になり、「代理」と称する日本人らしい無方から「今日は行けない」と連絡があった。ご主人の降圧剤は切れてしまったまま、5千円はあずかったまま・・・
　上記の件と同じ国籍の男性57歳、糖尿病にて通院を開始して2か月目、ほぼ予定通りに受診してくれる。そして同じく同国人の男性52歳、高血圧にて降圧剤を処方中。にこにこと対応してくれる。こういう人たちのおかげで某国の人に対する印象が悪くならずに済む。
これは日本人でも同じだが、その割合が日本人の場合より多いということなのだろう。
　フィリピン人女児10歳、溶連菌感染症の後の尿の培養検査、とくに異常がなかった。
　不思議なことがひとつ、ベトナム人女性65歳、生活保護で高血圧にて受診中。彼女が住んでいる市の役所から受診が今後も必要かどうかの判定の書類が送られてきた。生活保護の方が医療機関を受診すると自費分以外は原則無料になるのだが、受診のためには市役所から受診する医療機関別に医療券を発行してもらわなければならないからだ。僕はいつも6か月ずつ区切って判定している。カルテを見ると、昨年の10月以降、来院歴がない。ということはこれ以上、通院するつもりがないのだなと判断、「今後の医療は必要ない」と記載してわずかに1時間後、受付から本人がやってきたと連絡があった。実は前回の10月の受診も僕が「今後、医療は必要ない」と書いて返送した数日後にやって来た。こういうケース、病気の治療をしたいというより、つなげておきたい、あるいは病気で働けませんというアリバイ作りに使われている気がしてしまう。それにしても二回続けてタイミングが良すぎる。

　アフリカ某国の男性に振り回された一日。ようやく昼休みとなり、月に一回来てくださる税理士と面談していたら・・・受付でまだ仕事をしていたスタッフがやって来て、部屋から出ないで、先生と言う。意味がわからず・・なぜ?と問いただすと外国人らしい人物がクリニックの外にやってきていて、フィリピン人スタッフが来院の理由を訊ねたところ、薬をもらいに来たと話しているという。時間は12時半ごろ。2時までは昼休みだから・・・と話したところ、薬だけでいい、昼休みでも先生はいるだろうとすごむような様子を見せたとのことだった。なぜ、昼休みに来たのか?と訊ねると、夕方に大阪に出かけるとのことだった。
　そこでスタッフは先生は昼休みでいないと返事をしてしまったらしい。診察室からトイレに行ったり、事務室に行くと外から僕の姿が見えてしまうので、冒頭の「部屋から出ないで」となったわけだ。
　嘘をつくのはよくないが、昼休みと労働者に与えられた権利であり、クリニックの決まりでもある。緊急時ならいざ知らず、彼のようなケースに対応していたら、スタッフは休む時間が無くなってしまう。おまけに処方箋を渡してしまえば、今度は調剤薬局に行き、そこでまたスタッフに時間労働を強いることになるだろう。このような一方的にわがままに対応することは親切ではない。誤ったシグナルを送ることになる。
　おまけに・・・処方箋がもらえないとわかると、午後に同じ国出身の妻が来るはずだから彼女に処方箋を渡してほしい、ついては彼女が医療費を支払えないと困るのでと・・・と五千円を現金でスタッフに渡して帰ったのだと聞いた。たしかに奥様は21日の金曜日に就職のための健康診断を受けた。診断書を早く欲しいようであったが、月曜が祭日であったので火曜日25日の午後なら渡せると話したところ、25日の午後にやってくるとのことだった。
　その午後、待てど暮らせど奥様は現れず。5千円は預かったまま・・・午後5時の診察終了時間になり、スタッフからどのように対応すべきかと訊ねられた。待たずにシャッターを下ろすようにと話した。
　外国人患者に慣れているはずの僕のクリニックでもこの騒ぎ。このような患者が他の医療機関を受診したら、「大混乱」になるだろう。ルールを守るという意識が薄いのだろうか。あるいは自国では身分の高い人や裕福な人はそんなルールは飛び越えていくのだろうか。でも日本ではそれは通じないことを学んでもらわないと、彼らにとっては住みにくい国となるだろう。

　フィリピン人男性38歳、昨年の1月に痛風発作で来院、当時の尿酸値は10.2、痛風発作の治療を行ってから尿酸値を抑えるためにフェブクソスタットを処方したが・・・直後から来院はなくなり、11月になり痛風発作再燃、この時もまず痛風発作の治療を行って、それから尿酸値を下げるようにフェブクソスタットを処方した。痛風発作と尿酸値の関係や食事療法についても説明しているのに・・・また来院しなくなり、2月22日にやってきた。仕事が忙しくて来られないとのこと。ここまで何回か、誠意?をもって話しても、このような行動をするのは、健康に対する考え方がちがうのではないかと疑わざるを得ない。
　疑わざるをえないと言えばナイジェリア人男性54歳、高血圧と心筋梗塞で受診中なのだが・・・心筋梗塞は入院治療を受けるほどであった。退院後はその専門病院を受診するようにと説得したが、英語が通じないなどの理由で僕のクリニックで通院治療を行うことになった。なのに・・・12月25日に診察し、30日分の内服薬を処方して以来、2月22日まで来院せず。ほぼ2か月を経過しようとしており、内服薬もとっくに手持ちがなくなっているはず。このようないい加減な通院状況では責任の持ちようがない。
　ドミニカ人男性ム61歳、睡眠障害で内服薬を処方しているが、公的保険には加入しておらず、自費診療となっている。それが何年も続いている。決して不法滞在などではない。自分の意志で公的保険に加入しないのだ。睡眠障害のように再診料と処方料で、あとはジェネリックのお金だけというなら支払いには困らないだろうが・・・これで大きな病気になったら・・・過去の同じような人の例では例外なく、保険診療を希望する。そのためには加入資格ができてから加入しなかった期間の保険料を支払わねばならない。法律のちがいによりたしか、最大何年分支払うという「足きり」のような制度がある。これっておかしくないだろうか。いずれにしても公的保険に加入する義務のある人が加入しないとしても法律的な罰則はない。罰則がないから加入しない人が存在する。なんらかの罰則を設けてほしいと考えるのは私だけだろうか。

初診のナイジェリア人女性37歳、会社へ提出する健康診断を受けるために来院。数日前に代理の日本人から電話があった。Faxで健診内容を教えてもらい、金額を計算して連絡しておいたため、スムースにことは運んだ。結果を郵送して欲しいと言うので、これは断った。万が一、郵便事故で届かない、先方が受け取れないと結果的にさらに入手までの時間がかかるため。
　ミャンマー人女性32歳、先週の木曜日に左上腕の皮下埋没型の避妊用チューブを摘出した方。いつもなら糸で縫って寄せて、速乾性の接着剤を用いた直後に糸を抜き、一回で治療を終了するのだが・・・チューブが皮下の脂肪組織の奥深く入っていたので、いつもより少し大きめに切開を加えざるをえず、・・・結果的に3針縫合した。翌日に創を見せてほしいと話したところ、翌金曜は仕事で来れないので土曜日に来ると言う。しかし・・待っていたが土曜日には来院せず。21日抜糸にやって来た。幸い、創の感染はなく、6-0シグマ針の糸を抜糸した。本人から前腕の腹側が感覚的に鈍い気がすると言われたが、原則、組織をかき分けただけで神経などまったく切断していないので、様子を見てくれるように頼んだ。
　フィリピン人女性55歳、大和市胃がん検診で内視鏡検査施行。かなり心配性で内視鏡検査が無事に行えるか、上手に飲み込むことができるか心配していたが・・・無事に挿入でき、あっというまに終わってしまった。

　韓国人女性54歳、水曜日にカッターで手を切ったと来院。見ると、すでに縫合してあった。夜間だったので、夜間対応の医療機関で縫ってもらったとのこと。数日後に抜糸予定。
　ベトナム人の若い女性が4人、いずれも子宮頸がんワクチン接種で来院。20歳の女性は二回目、19歳、21歳、27歳の女性は初めての来院、一回目の接種。以前にも書いたが、高額な子宮頸がんワクチンの二回接種が二回とも公費負担で無料というのは気になる。ベトナムでは高額ゆえに接種の機会はないはずで、本人にはラッキーということで、喜んであげたい気持ちだが・・・数年で帰国するという人たちに感染症ではなく、がんの予防ワクチンの接種が無料というのはしっくりこない。
　フィリピン人患者は4人、1人は4歳男児のひきつけ。朝一番、内視鏡を予定していたフィリピン人女性、時間になっても現れなかった。こういうケース、珍しくはない。そのたびにこちらの落胆は大きい。連絡を事前にくれたら、別の方の検査を予定できたのに・・・むざむざ空き時間を作ってしまった。こういうことが重なると、医療機関も自衛の意味も込めて、予約の時点で「予約金」名目でお金を取るようになる。
　スリランカ人女性52歳、境界型糖尿病で検査に来院。
　ノルウェー人男性29歳、前にもらった「おなかの薬」を内服していると調子が良いのでほしいと来院。調べてみると3年前に処方した過敏性腸症候群の薬だった。症状とは少し合わない気がするが、本人がこれがよく効いたと話すので、まずは同様に処方してみることにした。

　米軍基地の中に小児科の専門医がいないのか、3歳のお子さん、咳や喘鳴で来院。
厚木基地や座間基地には医療施設はあるが、そこで処置しきれない患者は基地の車で横須賀の海軍病院まで行かねばならない。片道1時間半近くの「旅」だ。それを好まない人たちは基地の近くで英語が通じる医療機関を探すことになる。彼らはみな、日本の公的保険に加入資格がない。ただし、米国の民間保険会社の保険に加入していて、診察終了時に英文の支払い証明書を書いて渡すと、それを自分の加入している民間保険会社になんらかの方法で届ける。すると記載された金額が彼らの銀行口座に民間保険会社から支払われるしくみになっている。結果的に自己負担はないということになる。同じくアメリカ国籍の62歳の女性、基地の中で教師として働いているとのことだが・・・前日17日から体調が悪く、発熱に気がついたのは18日の午前11時、やってきたのは午後3時ごろ。発熱に気がついてから4時間しか経過していないが、座り込んでしまうほど体調が悪く、きっと前日から発熱していたのではないかと推察、新型コロナとインフルエンザの抗原検査を行ったところ、新型コロナが陽性だった。
　パキスタン人の高校生18歳、消化管の問題と来院。日本語が達者。生まれも日本、育ちも日本だそうで・・・こんなに日本語が上手なのにわざわざ僕のところまで来る理由が不明。
話を聞くと、学校でのいじめとかそういうものはなく、どうやらアルバイト先との問題があるようで・・朝だけ腹部の症状があるという。過敏性腸症候群に近い状況と考えて処方した。
　フィリピン人女性50歳、会社の検診で著明な貧血、その割に足取りもしっかりしていて、長きに亘利、少しずつ貧血になったのだろうと推察できる。血圧もやや高く、肝機能もやや高く、採血を行った。
　フィリピン人女性26歳、咳、痰ほか、呼吸器症状で来院。新型ヒロナ、インフルの抗原検査は陰性だった。症状に合わせて処方。
　タイ人女性53歳、同じく呼吸器症状で県央のA市から来院。日本人のご主人が心配して付き添って来た。やはり新型コロナもインフルも抗原検査は陰性、対症療法とした。
　外国人患者総数は15人。

　昨日17日の外国人患者は22人、そして気がついたことは・・・外国人患者の年齢だ。
フィリピン人8人、33歳、42歳、56歳、57歳、57歳、60歳、62歳、66歳　
ペルー人4人、50歳、52歳、62歳、66歳
アメリカ人3人、36歳、54歳、64歳
タイ人2人、57歳、66歳
以下　一人ずつ　イタリア人51歳、パラグアイ人56歳、ドミニカ人60歳、スリランカ人33歳、ベトナム人35歳
たまたま小児科を受診した外国人はいなかったので15歳未満はゼロだった。
30代は4人でスリランカ人の一人だけが生活習慣病、
40代は1人で呼吸器系急性疾患、
50代は9人でイタリア人1人を除いて8人が生活習慣病、
60代は8人で全員が生活習慣病だった。
言いたいことは外国人患者22人のうち、50代以上が17人、そして17人のうちの16人が生活習慣病ということ。
このままでいけば10年後は後期高齢者医療も外国人患者であふれるだろう。
医療だけでなく、介護される側にも外国人が多くなるはずだ。
それに対する備えを社会システムとして構築しておかねば・・・あっというまに10年は経ってしまうだろう。

　1月のお正月期間をやりすごすために、年末に定時処方を1週間ほど多めに出した人たちがやってくるはずだった15日の土曜日、患者総数は71人と多かった。中でも朝から外国人患者が目立ち、31人。外国人患者率は31/71＝42.2%だった。
　国籍別ではフィリピン人とベトナム人がともに11人、タイ人5人、カンボジア、ドミニカ、ペルー、イギリスが各々1人。
困ったのはベトナム人の診察だ。この日は一か月に一度、ベトナム人スタッフが来てくれる日。ベトナム人のコミュニティではどうやら彼女がいつクリニックに勤務してするかの情報が出回っているらしい。今月と次月の彼女の来院日はホームページで公開しているのだが、定期的に通院している人たちから次回の彼女の勤務日がベトナム人コミュニティに拡散しているのは間違いなさそうだ。
　現在、医師は小児科、内科、外科・消化器科と三人いるのでベトナム人スタッフはてんてこ舞い、あっちへ行ったり、こっちへ行ったり・・・三人いるのでカバーできる分野も多くなり、1人の患者が複数の医師の診察も受けことができ、ベトナム人患者にとっては便利になってきているといえる。ベトナム人スタッフがちがう診察室で通訳しているので、順番が来ても通訳を待っていなければならず、結果的に診察を受けることが遅れる場合が頻発していた。今後の課題だろうが、この課題を乗り越えるには複数のベトナム人スタッフを雇うか、現在、勤務しているベトナム人スタッフの回数を増やすしかないのだが、このどちらも難しい。正確なベトナム語の通訳ができる人材が極端に少ないことや現在勤務しているベトナム人スタッフが法廷通訳など兼任していろいろとこなしているからだ。
　一か月に一回のベトナム人スタッフの勤務状況では胃が痛いと言われて内視鏡検査を予定するとしてもほぼ一か月後になってしまう。それはあまりに気の毒なので、まずは症状から内服薬を処方してみようかということになる。当日、車で30分程度の県央のA市からやってきた52歳のベトナム人女性、胃が気持ち悪い、ベトナムにいたころに胃潰瘍と言われたことがあるとのこと。朝食は食べていないとのことで準緊急として内視鏡検査を施行した。結果は胃潰瘍はなく、前庭部に萎縮性胃炎の所見が認められたため、ピロリ菌を検査したところ、陽性。除菌療法を一か月分処方した。ピロリ菌の検査については必要と僕が判断したら、受けるかどうかの意思を確認しておいた。その際にピロリ菌とはなにかと訊ねられたが、これらを含めて、彼女のようなケースではとてもポケトークでは代用できないし、電話通訳では時間が長くなって医療機関が負担する通訳代が高くなってしまう。それに何回も細切れに電話通訳を頼まねばならない。やはり電話通訳は厚労省が考えるワンストップ窓口の業務に組み込み、その費用を医療機関の負担にしてはいけないと思う。
　三浦半島からやってきた23歳のベトナム人男性は腹部膨満、吐き気、喉のつかえ感、動悸などを訴えていたが、直感で自律神経失調症かと疑った。ただし、万が一のこともあり、内視鏡検査を予定したが、朝食を食べてきたため、4週間後のベトナム人スタッフの勤務日に予定を入れて、内服薬を処方して経過を見てもらうことにした。ベトナム人スタッフの通訳がなければ、とてもまともに説明することができず、彼も戸惑っていらいらし、本当に処方された薬でいいのか?と思うだろうし、不満が溜まるだろう。
　イギリス人男性55歳、昨年10月の診察の続き。この時には症状から過敏性腸症候群と診断したのだが、僕の話を聞くだけで薬は不要とのことだった。今回も同じような症状だが、この間、いろいろに医療機関を受診し、血液検査やCTなどの検査も受けて来たらしい。それらについて持論を述べ、それに対しての僕のコメントを求める。欧米人によくあるタイプだが、欧米の先進国のように医療費が高いところでは時間をかけてこのように医師と話しをすることは医療機関にとってもそれなりにペイするのだろう。ただし。日本の公的保険診療の元ではペイしないどころか、待っている患者が数珠つなぎになってしまう。

　2月14日、外国人患者は8人
　ペルー人女性59歳、がん検診の受診券を持ってきた。今年度の期限は2月末まで。あと2週間しかない。大腸がん検診は検便検査なので数日で可能、肺がん検診も可能だが・・・胃がん検診としての内視鏡検査は混んでいる、というより空きがない。それなりに日本語は話せるので、もう少し早く来てほしかった。でもなんとかせざるをえないだろう。
　残る7人はすべてフィリピン人。64歳女性、高血圧、脂質異常症で通院中だが・・・明らかに体重が増えている。計測してみるとBMIが33を超えている。なぜ太るのかと訊ねてみたが、日本の米がおいしすぎると・・農家の人が聞いたらうれし泣きするような話。一度、彼女が食べるところを見てみたい。このままではいずれ膝に体重の負担がかかり、痛みが出て歩けなくなり、介護を受ける側になるよと少し脅かしたつもりだった。すると・・・すでに膝に痛みがあり、整形外科を受診していて膝の注射や鎮痛剤をもらっているとのことだった。痩せるためには食事を減らすか、運動をするか、でもすでに膝が痛いのでは運動は厳しいねと話すと、「ドク、それならやせる糖尿病の薬、ちょうだい」と返してきた。それは危険なことではあると説明したが、長く通院している韓国人女性もご主人のその薬を流用してたしかに痩せた。こういう情報だけは早いようだ。ただ、この韓国人女性、一昨日にやってきたが、痩せるのが止まらないのか、以前はふっくらとした顔つきで体型もそれなりにふっくらとしていたのに、顔が角ばった印象を受けた。しかし、フィリピン人や南米の人たちの肥満は日本人の肥満と比較にならないぐらいすごい。彼女、彼らもすでに60代、このままいけばいずれ、介護が必要となるだろう。これはわが国の医療、そして介護を含む医療費に莫大な負担となるだろう。今から、対策を講じなければならないのでは・・・

昨日の外国人患者数は18人、日本人患者が多く、患者総数が104人だったので、外国人患者が占める割合は17%だった。
　タイ人女性57歳、日本語は流ちょうなのだが、やはり医療に関する日本語の理解力は低く・・・院長の診察の下、高血圧の治療を開始したが、次回は4週間後の土曜日、タイ語スタッフが来院するときにお願いしたようだ。
　フィリピン人患者は9人、8人は慢性疾患で通院中、4歳の男児、風邪症状で来院。新型コロナ、インフルエンザ抗原検査はいずれも陰性。喘息を疑って治療を開始した。
　ナイジェリア人男性55歳、心筋梗塞、高血圧で通院中、以前は専門病院を受診していたが、言葉の関係で症状が落ち着いているので・・・ということで紹介されてきたのが1年ぐらい前。アスピリン等処方しているというのに、前回来院したのが11月下旬、そのときに30日処方している・・・ということは12月末で内服薬は飲み終わっているはず。すでに1か月半を経過している。何度も何度も耳にたこができるぐらい、自分のためだからきちんと通院してくれと頼んでいるのに、虚しささえ感じる。気持ちを入れすぎないようにコントロールすることも必要。
　アメリカ人男性38歳、米軍基地の中から定期的に通院してくれる。基地関係者は何年、基地内に住んでいても住民基本台帳に記載されないので、したがって公的保険に加入できず。窓口で自費で支払うのだが、彼の場合は米国で民間保険会社の保険に加入していて、通院と支払った費用の証明書を書いてあげれば保険会社から彼の銀行口座に窓口での支払額がバックされる仕組み。結果的に無料ということになる。
　ドミニカ人女性60歳、あわてたようすでご主人と来院。一昨日、腹痛があり、下痢有り。昨日になり便といっしょに肛門から出血があったとのことだった。瓶にいれた血液を見せてくれた。排尿だけのときも気になって肛門を紙で拭くと、血液が付着していたと心配そうな顔で教えてくれた。これは排尿した時に肛門括約筋がゆるみ、直腸膨大部に溜まった血液が肛門から出てくるのだろうと説明した。半分日本語、半分スペイン語だったが、わかってくれた。急性出血性腸炎だろうと説明した。月曜まで出血が続くようなら教えてほしいと頼んだ。
　ミャンマー人女性28歳、豊島区から来院。左上腕に埋め込まれた低容量エストロジェンが入った避妊の合成樹脂の棒を抜いてほしいと来院。実は彼女、昨年、一本抜去した。もう一本入っているはずと言うのだが、どこをどう触っても蝕知できず、彼女も蝕知できず、そのままにしていた。先日、もう一本の棒らしきものが触れるし、婦人科的に体調が悪いので抜いてほしいと電話があったので、再度、抜くことにしたのだが・・・触らない、触りにくい。そんなに太っているという体格ではないのに・・・ここにあると彼女が指摘した場所を触ると、たしかにあるような感触があるが、深い。しかも、挿入の方向がかなり他の例とちがう。いちかばちかなんて言ってはいけないが、局麻下に皮膚切開、唸ること15分、脂肪組織をかき分けて攝子を入れて探ると、硬いものに触れた。深さは脂肪組織の最深部、筋膜の直上だった。取り出すまでに25分ぐらい。無事に摘出、方向は彼女が教えてくれた通りだった。