理事長 Dr.小林米幸の独り言

　　12日の木曜日、あまり外国人患者が来ているという印象はなかったが、それでも13人、
内訳はフィリピン人6人、ペルー人2人、ベトナム人2人、バングラデシュ人、中国人、韓国人1人。中国人男性は発熱で来院、新型コロナは陰性だったが、インフルエンザはA型陽性だった。インフルエンザは先週の後半から本格的な流行に突入している。
　昨日、某新聞社からセンターを通じて、外国人の医療費未納についての電話での取材があった。こういうマスコミからの電話取材はときときある。耳に入った例として短期滞在でやってきた某アジアの方が転倒して整形外科分野の手術が必要になった例を話してくれた。受診した医療機関では自費診療が保険点数の30割でリハビリ等を含むと1000万円を超えると言われ、なんとか飛行機に乗って母国に帰って事なきを得たが、30割は高すぎるのではないかというようなニュアンスだった。
　まずは自費診療は医療機関が自由に費用を設定してよいということになっており、法律的な問題点は何もないということを話した。そのうえで、問題なのは各医療機関の自費診療費というものが保険診療の何割にあたるのかということが公開されていないことだと続けた。
公開、公表については経営上の観点から医療機関側はすなおに応じる気持ちにはならないかもしれない。しかししながら、患者側が受診してみなくては費用体系がわからないというのはやはりおかしなことと言わざるを得ない。自費診療が保険診療の30割という医療機関を受診したら支払いができないという人でも、保険診療の10割の医療機関なら支払いができただろうということは容易に想像がつく。
ただし、それでも解決ができないのは救急車に乗ってしまった場合だ。地域ごとに救急医療の決まりごとがあり、結果的に患者が搬送先の医療機関を指定することができないからだ。
このように考えていくと、決定打は外国人短期滞在者に来日前に海外旅行保険またはなんらかの医療保険への加入を義務付けることしかないような気がする。これらには掛け金に応じた支払い上限があるものの、例外的な巨額な医療費となってしまう例以外はこれで未納金を生み出さずに済むであろうからだ。
そして医療機関側に求められる努力としては、支払えるだろうからどんな医療を行ってもいいというわけではなく、故国に帰るまでのヒットエンドラン的な医療は可能なのか、検査の順番やジェネリック医薬品の選択など、いかに医療費を安く抑えるかなどを考えた医療を行うことではないかと思う。
知り合いや診療の場面で短期滞在中に慢性疾患の治療を求められた場合、「短期滞在中に」「すなわち日本の公的保険無しで」「慢性疾患の治療を求められる」わけだから、継続的な治療は費用からみても、治療に要する期間からみても極めて困難、無理と考えねばならないことを患者側に明確に伝えねばならない。継続的な医療を行おうとすると、「短期滞在」ではできないということになり、そのために入管に滞在期間延長あるいは在留資格の変更を求める文書に賛同の書類をしたためなくてはならなくなる。そうなると日本での生活費の工面や公的保険への加入への道を開くなど医療機関側が気がつかないうちに政治的な問題に足を踏み込んでしまう可能性も出てきてしまい・・・いつのまにか、ややこしい問題の主役に座っていたなんてことになりかねない。人道上の配慮は相手が日本人であろうと外国人であろうと必要なことではあるが、上記のようなケースを人道上と軽く考えて、そこから派生するさまざまな問題に気が付かずに引き受けることは、自分だけでは片づけられない大きなトラブルにつながる可能性が高い。私自身は厳に慎むべきこと、いや、引き受けるべきことではないと思う。このようなケース、本当に我が国において治療を受けたいということであれば、母国に戻り、あらためて経済的な保証、身元の保証などの書類を整えて日本大使館に医療滞在ビザを申請し、取得から治療する医療機関と連絡を取ったうえで来日するべきであろう。
僕自身、観光など短期滞在で来日してきた人について、在留する親族から依頼されて診察したことが何回もある。単に診断をつけたいという人については専門医を紹介し、問題なく終わった。なんらかの健診を行いたいという人も引き受けてきたが、問題なく終わった。これらは一回二回のごく短期の診察で完結するからだ。故国に帰って治療をすべきと話したケースもある。カンボジア人の女性で日本に在留している姉から肝機能が悪いから診てほしいと依頼されたケースだ。C型肝炎の抗体が陽性だった。インターフェロン治療を受けたいとの希望があったが、その費用や期間を考えたら、故国に戻って治療すべきと諭し、先方も受け入れた。カンボジアには近代的な医療機関もあり、治療はできるはずだし、飛行機で1時間の隣国のタイに行けば超近代的な医療機関はいくつもある。問題は費用であろうが、タイの医療機関で支払えないなら日本でも支払えないだろう。
医療費が障害となって適切なる医療が受けられないというのは悲しいことではあるが、実は世界的にはごくごく「普通の」出来事なのだ。そして残念なことにこれらの一人一人を個人の力で「救うこと」などできない。

　ペルー人男性50歳、いつもはペルー人の奥様といっしょに高血圧の治療を行っているのに・・・ひとりでやってきた。カルテを見ると、前回の処方から2週間しか経過していない。今日はどうしたの?と訊ねると、風邪みたいと答える。一瞬、こちらが固まってしまった。
症状は?と尋ねると、咳と痰だそうで、「先週は熱があったが今はない」とのこと。あわててフェイスシールドも着用してまずは新型コロナとインフルエンザの検査を行った。それまで院内の奥で待っていてもらったが、結果は陰性だった。発熱してすでに一週間は経過しているのに検査を行った理由は、当初はいわゆる風邪でも途中で新型コロナやインフルエンザに感染していることがあるからだ。それにしても・・・入り口のドアにも多言語で、発熱等症状がある場合はまずクリニックの外から事務に電話して欲しいと書いて貼ってあるのに・・・やすやすと突破されてしまう。スタッフのだれが感染しても仕事に支障が出る状況なので厳しく対応しているのに・・・叱ってはいけないと思ってはいるが、感情を抑えるのがなかなか難しい。
　カナダ人男性31歳、咳が続いているというが、喘息と判明。
　同じくフィリピン人男性28歳、咳と痰、そして息を吐くのがつらいと来院。同じく喘息と判明。言葉が理解できないと問診が難しい。
　コロンビア人女性82歳、胃が痛いという。見ると、痛がるのは心窩部。背部痛はなし。
過去に胃疾患はない。本人は今日にも内視鏡を受けるつもりで来ているが、朝食を食べてきてしまっている。彼女の仕事の都合とこちらの都合がなかなか折り合わず・・・13日金曜の午前に3件目の検査として無理やり、予定に入れた。

　長く拝見してきた日系フィリピン人、正確に書けばフィリピン残留日本人孤児の女性93歳、数日前にお亡くなりになったと親族から連絡があった。結核で入院し、よくなって退院したと聞いた。数週間前にぐったりした状況で抱えられるように来院。点滴だけ施行したが、症状から呼吸器系の問題と考え、入院先を探した。県内の遠方に居住地があり、その近くのもともとは呼吸器専門の病院に連絡が取れ、情報提供書を書いた。そのまま入院。親族の話では最終的に肺にがんが見つかったそうだ。結核で入院し、抗結核治療を受けていたことはまちがいない。なんともコメントできない結末だが、ご冥福を祈りたい。
　ベトナム人男性35歳、県内西部の温泉地から来院。だれに聞いてこんな遠方までやってきたのか、ホテルに勤務していると言う。日本語はスーパーで買い物ができる程度。わかったことは8月に沖縄で上部消化管内視鏡検査を行ったこと。その後も胃が具合悪いので内視鏡検査を再度受けたいということだった。ゆっくりとした質問を日本語でしてみた。すると・・・胃が痛い、具合が悪いと言うが、指で指し示すあたりは両側の中腹部、そして便が柔らかいらしい。言葉が通じ合わないと、とりあえず、先方の要求を受け入れて、内視鏡の検査をいつ予定しようとか、あるいは言葉が通じないからほかの大きな医療機関に行ってくれとか、そういう対応になりかねないケースだ。これは胃の疾患ではないから胃の内視鏡検査は必要ない、そして過敏性腸症候群が疑われるので、血液検査や内視鏡検査で診断できる類の疾患ではなく、腸の機能の問題なのだとか・・・そういうことは的確なる通訳を入れて話さなければ解決できない。ベトナム人スタッフに電話を入れてみたが、電話はつながらず・・・彼女が来てくれる今週末の土曜日に来てほしいと話すと、仕事が休めないから来れないとのこと。それでは僕も困るが、彼がもっと困るはずなので、14日に診察をこちらで受けるために休みを取らせてほしいとホテルあてに手紙を書いた。すると、社内にベトナム人の統括を担当しているもう少し日本語のわかるベトナム人女性がいると言い出した。彼女に電話をし、14日にはベトナム人スタッフがいるので来院のために休みを取らせてほしいと話すと、よろしくお願いしますと言われた。
　最後はがっかりした話。フィリピン人女性64歳、たぶん、20年近く高血圧で通院してくれている。診察の後に会社で受けた健診結果を見せてくれた。その中に上部消化管検査とペプシノーゲンの検査で将来胃がんになるリスクが高いとあり、彼女は怯え切っていた。萎縮性胃炎とあった。きっとピロリ菌が陽性なのだろう。ただし、保険診療でピロリ菌の有無を確認するためには再度、内視鏡検査を行わねばならない。すると、次の健診までは日がありすぎると言い出した。なんのことかと思ったが・・・訊ねてわかったことは僕のクリニックで上部消化管内視鏡検査を行っていることを知らなかったということだった。こんなに長く通院していて・・・奥の部屋で内視鏡検査の器械を見せてあげると驚いていた。彼女の不安を払拭するためにはいずれ、年明けに検査を予定しなければならないだろう。

ペルー人男性74歳、親族と来院。受付して、トイレに行ったらしい。聞けば軽度の発熱と咳、痰があるため、日本語のわかる親族に説明してクリニックの外で待ってもらった。新型コロナとインフルエンザの抗原検査を行って、新型コロナが陽性。それから、トイレ等彼が移動した場所を消毒した。
　アフガニスタン人女性24歳、前回、初診のときには暗い顔でほぼ一言も話してはくれず、これからの診療をどうするか、日本でどのように生きていくのか、心配になった。同国人のご主人が比較的、陽気でいろいろと話してくれるのだが、僕が説明している途中で口を挟んで、別の話を始めることが困る。こういう時には話を遮って、まずはこちらの説明を全部聞いてくれと言うことにしている。前回の血液検査でひどい貧血状態だったので、鉄剤投与を開始して1か月半、彼女の顔色がかなり良くなってきた。ご主人を通さないと言葉が通じないのがもどかしいが、体が楽になってきたそうだ。1か月半といえば、１か月処方しかしていないので、すでに内服し終えてしまったはず。内服し終える前に来てくれるように頼んだ。5歳と3歳の娘さんがいて、くったくなくてかわいい。目がくりくりしていて好奇心が旺盛。スタッフともすぐに仲がよくなった。こういう子供たちが本国ではタリバンの現政権下で教育が受けられない。彼らが本国に帰ることができる日は来るのだろうか。
　フィリピン人デイ。4時間の診察で12人。この時期、フィリピン人は毎週、「マリガヤン　パスコ」、すなわちクリスマスおめでとうで・・・毎週末どこかでパーティ。高血圧や脂質異常症の食事療法に反するような食生活が続く。そういえば、この12人のうちの一人の64歳の女性が「来年は定年になるので、フィリピンに永久帰国する」と話していた。稼ぐだけ稼いだので、もういいということなのか、故郷が恋しいのか・・・日本は平和でどろぼうも少なく、治安もいいし、医療保険もあると思うのだが、それでも定年後の生活を考えると、日本に残るという選択肢はないのだろう。

　同じタンザニア人の知り合いに僕のクリニックを紹介されたというタンザニア人女性40歳、HIV検査をしてほしいと来院。理由や何のために知りたいのか、場合によっては結果を文書にしなければいけないかもしれないのでと説明したが・・・ただ自分で知りたいためというので、この2か月以内に感染した場合は今日の検査ではわからない旨を伝えて検査した。結果は陰性。ほっとしたようすで丁寧にお礼を言って帰って行った。このHIVやB型肝炎のs抗原や梅毒の即日検査試験紙を発売している米国の会社が、発売を中止すると発表したのが9月、現在出回っている試験紙の有効期限が来年の3月に来てしまうので、4月以降は世界中で即日検査ができないということになってしまう。発売中止の理由は不明だそうだが、残念としか言いようがない。感染を疑う方は一日も待てない精神状態でやってくるので。
　ナイジェリア人男性31歳、見せてくれたのがスマホの画面。なにやらピンクのもので、訊ねると、2週間前に吐き気がして吐いたら、ピンク色のものが出たと言う。よくよく画面を見たら、血液だとわかった。聞けば吐いているうちに出たとのこと。当時は水様便もあったとのことだった。感染性胃腸炎で吐き気が強いタイプだったのだろう。吐き気が強く、食道上部の粘膜が裂けたに違いない。よくあることだ。このように説明したが、どうも納得している様子ではなかった。ピンク色のものはそれから出たのか?と訊ねると、出ていないとのこと、それなら問題はないはずと話しておいた。すると今度はおしっこが泡立っているという。検尿を行うとタンパクや糖、潜血反応は陰性だが、たしかに泡立っていると看護師から報告があった。以前に腎結石に罹患したことがあるらしく。上腹部から背部の軽度の痛みもあって、腎臓が心配と話す。腎機能をチェックするために採血をさせてもらい、結果を見てから、近くの公立病院の泌尿器科を受診してもらうか、こちらでCTを手配するか、検討することにした。

いよいよインフルエンザも流行期に入ったのか・・・昨日はインフルエンザA型5人、新型コロナ1名。特記すべきはインフルエンザ5名のうち、2名はほとんど発熱なし。そしてインフルエンザワクチンの接種歴もなし。呼吸器症状があって、あまり発熱していない場合はワクチン接種歴がなければ新型コロナ簡易抗原検査のみを行い、インフルエンザ抗原検査は行わずに来たが、今後は発熱がなくても両方、検査を行わねばいけないだろう。
　前回、採血を行ったフィリピン人男性31歳、中性脂肪が555、尿酸値が7.5。そして高血圧。食事療法だけではむずかしいと考え、内服治療に踏み切った。BMIが44。こちらは痩せてもらわねばならない。
　フィリピン人女性28歳、前日より発熱と呼吸器症状。新型コロナ簡易抗原検査が陽性。
米軍基地からやってきたアメリカ人男性と3歳のお子さん、いずれも新型コロナ簡易抗原検査、インフルエンザ抗原検査ともに陰性だった。
　ペルー人女性56歳、前日より軽度の発熱、呼吸器系症状あり。新型コロナ簡易抗原検査は陰性、インフルエンザ抗原検査でA型が陽性。ゾフルーザと呼吸器系症状に対症療法として処方。
　フィリピン人女性41歳、会社の検診の結果を見せてくれた。例年通り、LDLコレステロールがやや高い。毎年、食事療法を指導しているが、効果はないようだ。話し合いの結果、
処方を開始することにした。
　小児科にインドネシア人のお子さんの予防接種、そしてベトナム人女性が二回目は子宮頸がんワクチンの接種に来院。

　12月に入ったので、この直近の3か月(9月から11月)のクリニックの来院外国人データを出してみた。小児科などこどもが日本国籍でも父親や母親が外国人の場合、説明を外国語で行わねばならないので、従来は外国人患者数に含めていたが、今回は厳密に外国籍に限定して統計を取ってみた。
　　診療実日数　59日　総外国籍患者数　757人　であった。一日平均の外国籍患者数は13人弱であった。
　　初診の患者数は下記の通り。初診は診療報酬上の「初診」ではなく、過去1年は来院歴がない患者に限定した。　
日本の公的保険に加入　　
フィリピン　51 、 ベトナム　14 、 ペルー　14 、 タイ　6 、 USA 5
スリランカ4 　、ナイジェリア　3 、インド　3、　インドネシア　3、　ネパール　3,アフガニスタン　2、　バングラデシュ　2、　ラオス　2、　ガーナ　1 、 モンゴル　1
ケニア　1 、 パラグアイ　1 、 コロンビア　1 、 カナダ　1　、ブラジル　1 、 メキシコ　1 、中国　1、イギリス　1 、ドミニカ　1 、 ノルウェー　1 、
ポーランド　1
公的保険なし　
USA 10　　　フィリピン　1　　

国籍は26か国。公的保険を持たない人を加えるとアメリカ国籍の方が15人で第二位となる。日本の公的保険を持たない10人の方はいずれも米軍基地関係の方であった。観光や親族訪問で来日していた人は公的保険なしのフィリピン人1名と米軍基地の中にいる親族を訊ねて来た方1名の計2名だけであった。英語以外の使用言語でみるとタイ人やベトナム人が多いのは言語対応でできるからだろう。僕の印象では来院してくるフィリピン人の半数以上は英語だけで診療すると、意思の疎通ができない人たちだろうと思う。突出してフィリピン人が多いのもタガログ語のスタッフが勤務しているためだろう。

　　11月も最後の土曜日30日、日本人患者も外国人患者もあまり多くはなかった。患者総数が68人、そのうち外国人患者は17人で25%を閉めていた。これっておよそ平均的な数字だ。よくよく考えてみたら、土曜日は午前9時から午後1時間までの4時間の診療なので、小児科も併せて1時間に4人の外国人の診察を行ったことになる。空港内のクリニックとか、外国人だけを診ている都内のトウキョウ　メディカルアンドサージカル　クリニックのようなところを除けば、言い方を変えると日本社会に軸足を置いている無床診療所としては僕のクリニックが外国人を一番診ているのかもしれない。
　当日の国籍別内訳はフィリピン12、ペルー2、ベトナム、パラグアイ、ナイジェリア、バングラデシュ各1人だった。
　ベトナム人の新患は20台の女性で子宮頸がんワクチンの予防接種。
　フィリピン人女性51歳、前日から39度を超える発熱と呼吸器症状。新型コロナとインフルエンザの抗原検査を施行。結果、A型インフルエンザだった。横ににこにこと日本人のご主人が立っていたが・・・あの分ではすでに感染しているのではないかと心配している。
　フィリピン人女性55歳、同じく前日から軽度の発熱と呼吸器症状。新型コロナもインフルエンザも陰性。普通の風邪と診断して対症療法とした。喜んでくれたが・・・席を立つときにドクターと言いながらなにか紙を渡された。市内の某教会のミサへの招待だった。この教会は積極的に信者になるようにと活動していて、フィリピン人の中には嫌う人も少なくない。自らが正しいと信じることを他人に勧めることに躊躇しない彼らの活動を垣間見たような気がした。
　ペルー人女性83歳、日系人だが、ほとんど日本語は話せず。性格もおとなしく、話が通じない時にはうつ状態に近くなるので心配していた。最近、息子さんが付き添うようになってから人が変わったかと思う程、笑顔が見えるようになり、ほっとしている。