理事長 Dr.小林米幸の独り言

　朝、米軍基地に勤務している男性から右の腹痛と下痢があるが診てもらえるか?と連絡があったと受付から聞いた。どうぞと答えると、しばらくしてそれらしき人物のカルテが届いた。米国人男性31歳、問診票には発熱はないと書いてあったので、軽い感染性腸炎なのか?と推察したが、右側だけ痛いというのもおかしなことと思った。診察室で直接、話を聞いた。
8月4日から腹痛が出現、その夜は痛みで寝られなかったと言う。当初から水様の下痢があり、発熱はなし。腹痛は疝痛なのかどうか、質問してもよくわからない。ベッドで横になってもらい、痛い場所を触ってもらうと、それは右の季肋部だった。そして大きく息を吸ってもらいながら季肋部を押すと、うっと唸って息が止まってしまう。二回繰り返したが、反応は同じだった。一般的にこのような反応は胆管炎などの反応だ。さらに情報を得ようと、白血球数とCRPをチェックすると、前者は10800、後者は22.2でデーターからは細菌感染を疑わざるをえない。そして部位的には肝胆道系を。ただ、発熱がないこと、水様の下痢があること、そして4日の腹痛と比較するとだんだんと軽くなってきているというのが気になってしかたない。実際、腹痛などあるのか?というように外来のソファに座っている。ここで僕の直感と結論が・・・・通訳がいないうえに自費で診療を受けざるをえない、近くの日本の医療機関を紹介することはやめて、初めて横須賀の米海軍病院に英語で情報提供書を書いた。海外に派遣されていたかもしれず、また彼らの文化をすべて理解しているわけではない。赤痢アメーバ―など肝膿瘍の原因となる疾患もあり、そのような疾患のことも頭に入っている同病院で精査あるいは加療を受けることが一番と思ったからだ。ぜひ、結果を教えてほしい。彼には結果がなんでもないというのなら、笑ってくれと話したが、彼はいやいや、大切に思ってくれてありがとうと返してきた。
　先日から降圧剤のことで話が二転三転しているフィリピン人女性61歳、午後の遅い時間になり、再びやって来た。今日の午後の血圧が180まで上がって、胸が苦しいし、動悸がするという。彼女が今飲んでいるという薬を見せてくれたが、驚いたことに今週の月曜だったか、内服しなくてもいいと話したイルベサルタン100mgを追加で勝手に内服していた。計測すると、たしかに180ぐらいはある。脈も速く、彼女の言葉を延々と聞くよりもまず心電図を取ることにした。心電図では脈拍は98、器械の診断では真菌虚血の疑いと出た。すぐに市内の循環器専門病院に情報提供書をしたためた。明日には必ず行くようにときつく話したが、さて今日、行ってくれるかどうか・・・

　火曜日に書ききれなかったもうひとりのフィリピン人女性66歳、30代の終わりごろから片頭痛でときどき、やってくる。年齢もあがり、片頭痛の発作は「ほんのときどき」になっている。彼女の困るところは自分でこうと思い込むと、こちらが科学的に理論だって話をしても、不安そうな目をして受け入れなくなってしまうことだ。火曜日も発熱と咽頭痛で来院、新型コロナを疑って簡易抗原検査を行おうとしたが、「今までコロナに罹ったことはない」と言い張り、抵抗する。ようやく説得して検査を行ったら、陽性。すると今度はパニック状態。僕の話やフィリピン人スタッフの話を冷静に聞くことができない。火曜に書いたフィリピン人女性とこのフィリピン人女性とで説明にきっと1時間以上、かかっているはず。理論が通じない、これは医師である僕と患者である彼女たちの知識が同じであるわけがないので、当たり前といえば当たり前。だからこそ、例をあげたり、わかりやすくかみ砕いて説明しているのに、通じない。実はこういうことは欧米人にもごく少ないが一定数存在していて、外国人を診察していて一番疲れ果ててしまうケースだ。
　スリランカ人女性69歳、前日より軽度の発熱と咽頭痛。新型コロナ簡易抗原キットで陽性。処方と生活についてのアドバイスをした。
　フィリピン人女性64歳、高血圧と糖尿病がある。最近はますます体重が重くなり、膝の痛みで整形外科を受診中。以前は痛みに対してロキソニンを「ときどき」内服していたらしいが、最近は毎日内服しないと痛くてたまらないという。そうだろう、彼女の細い脚はあの巨体を支えるのにとっくに悲鳴をあげているのに・・・こういう痛みが出るともう運動療法はできない。食事療法で・・・と話しても、「日本の米がおいしすぎて絶対にやめることはできない」と宣言する。こうなると打つ手がなし、いずれ車椅子になってしまうだろう。第二、第三の彼女はたくさんいる。フィリピン人に限らず、南米の人でも米国籍の人やアフリカの人でも。車いすになるともはや「介護される側」となってしまい、働くこともおぼつかなくなり、中には生活保護となってしまう人も出てくる。こうして医療費が増加していくかと思うと、なんともやりきれない。あれほど、注意しているのに。

　外国人医療のむずかしさをいやというほど思い知らされた一日。新患の話ではなく、長く通院歴があるフィリピン人女性二人にてこずった。
　まずは60歳の女性、たぶん40代の初めから高血圧等で当クリニックに通院しているが、それもいい加減。彼女に関しては英語が通じない、タガログ語で話してもらっても内容が理解できない、こちらが話していても、話をさえぎって自分の話をしたがったり、フィリピン人スタッフに話しかけたりで聞こうとする姿勢が見られないこと。日本人のご主人とお子さん二人はとっくに愛想をつかして出て行ってしまっている。身の上についてはかわいそうにと思わないことはないのだが、自業自得とも思えてしまう。
二か月前に血圧が下がり気味というので、測定すると、たしかに110を切るような血圧だった。当時、処方していたのはイルベサルタン100mgとアムロジピン5mgの合剤一種類だけ。この二つの薬についてはアレルギーもないし、安全性についても問題ないと判断したが、合剤としてはイルベサルタン100mgアムロジピン10mgとイルベサルタン100mgアムロジピン5mgの組み合わせしかない。そこでイルベサルタン100mgとアムロジピン2.5mgを別々に処方、どうして降圧剤が二種類になったのかもフィリピン人スタッフ同席で説明しておいた。
そして先週の木曜日、血圧が上昇して160近くの時もあるので、元の薬に戻してほしいとやってきた。その前の週にイルベサルタン100mgとアムロジピン2.5mgを処方したばかりなので、イルベサルタン100mgアムロジピン5mgを処方すると保険で査定されてしまうし、第一、医療費の無駄につながる。そこで次回の処方まではこの二つに加えて、アムロジピン2.5mgを一日一錠追加するので内服してほしいとフィリピン人スタッフの口も借りながら説明した。なのに、昨日、まだ血圧が下がらないとやってきた。処方してまだ数日なので、十分効果が出ないのかとも思ったが、いやな予感がして、「今、内服している薬は持っているか?」と訊ねた。ありますと言ってバッグから取り出した薬はアムロジピン2.5mgの山だった。そのアムロジピンはどのように内服しているのか?と訊ねると、毎日一錠、内服しているという。なぜ、イルベサルタンは内服していないのか?と訊ねると、そんな薬はもらっていないと言い張る。しかし、電子カルテには処方の履歴があり、調剤薬局に問い合わせても渡したとのこと。本人が紛失したか、そんなところなのだろう。
アムロジピン2.5mg1錠でそれぐらいの血圧なら、2錠内服すればイルベサルタンは不要かもしれないと判断し、明日からアムロジピン2.5mgを2錠内服するようにと指示した。
待合室に出てもらい、次の患者の診察を終えたころ、受付から、「さっきのフィリピン人の〇〇さんが、今日は何も薬をもらっていないのにお金を取るのか?」と受付でごねていたと聞いて、疲れが倍増した。
そして夕方、本人からフィリピン人スタッフに電話があり、屑籠の中からイルベサルタンが出てきたので、飲んでもいいか?と訊ねているとのことだった。ここでイルベサルタンを内服されるとますますややこしいことになると思い、飲まないように伝えてもらった。
　今回は合剤の説明にあたっては白い紙に構成するイルベサルタン100mg、アムロジピン5mgと分けて書いて、説明しながら目の前でハサミで切って合剤をやめたところを再現し、さらにアムロジピン5mgと書いた紙のほうを半分に切って2.5mg、2.5mgという紙片を作って説明したが・・・僕がそういう説明をしているのに見ていないし、勝手にフィリピン人スタッフに話しかけて、別の話を始めようとする。久しぶりに大きな超えを出してしまった。決して怒っているわけではなく、指示に従ってほしいのだ。外国人とくに発展途上国からやってきた人の中にはたまにこんな人がいる。書き疲れたので、もう一人の話はパス。

　フィリピン人男性57歳、高血圧の診療のほかに、4か月ほど前から禿の治療としてフィナステリートの内服を開始している。こういう禿の治療については内服薬があるとは知らない人もいるし、本人が気にしているのかいないのかも未知数なので慎重に言葉を選んで説明をしている。内服治療もすべて自費になる。28日分の内服薬が自費診療10割の僕のクリニックでも8000円ぐらいはかかる。この金額の話もする。もう、10年近く前になるだろうか、初めてフィナステリートを使用した日本人男性がたった一か月でふさふさになったのを見て、驚いた。毛生え薬なんて眉唾物かと思い込んでいたが、こんなに効果があるのかと。今、定期的に内服している人はこのフィリピン人男性を含めて5人だと思う。共通しているのは内服して一か月程度で、なんとなく白髪が黒くなってきたような印象を受けるようになり、2か月で髪の毛自体につやが出てきたような外見となり、そして今回、フィリピン人男性の髪の毛は明らかに増えて来て、禿が目立たなくなってきていた。本人も喜んでくれている。
　インド人女性37歳、前週に行った呼気テストの結果を聞きに来院。陰性になっていた。陰性の意味や今後のこと、そして今まで内服していたファモチジンをストップすることなど説明した。
　フィリピン人男性48歳、痛風歴があり、フェブクソスタットを内服しているというのに、お酒が止まらないらしい。前月の採血結果で尿酸値が9.2、よくよく説明してフェブリックを増量した。
　そしてフィリピン人男性66歳、数日前から突然、左の膝が腫れたとやってきた。見ると発赤がひどく、触診で熱感がある。白血球数やCRPなどの血液検査も行ってみようと思ったが、いずれにしても整形外科の医師の診察が必要と判断、近くの整形外科の診療終了時刻が迫っていたので、そのまま行ってもらった。後で連絡あり。白血球数も上昇しておらず、感染ではなく、痛風発作と診断したとのことだった。
　ブラジル人女性17歳、発熱と呼吸器症状で来院。新型コロナの簡易抗原検査を行ってみたが、陰性だった。風邪として処方した。
　ナイジェリア人男性48歳、いつもの高血圧の診察に来院。本人がなにやら言い出したので聞いていたら、保険証が紛失してしまい、新しい保険証ができあがって届くまで受診を控えていたとのこと。血圧は165/100、カルテを見ると、いつも一か月処方しているのに、前回の診察は6月はじめになっていた。薬を飲み切ってしまったのだろう。こういう律儀な人もいる。

　　忘れないうちに・・・一昨日木曜日の夕方4時50分ごろ、高血圧、脂質異常症で通院しているフィリピン人男性が「薬だけ欲しい」とやってきたが、保険証を忘れたと言っている、どうしましょうか?と受付から連絡があった。その時に時計を見たので時間を正確に覚えている。53分ぐらいになっていたと思う。保険は社会保険ですと受付スタッフが教えてくれたと同時に、「まだ会社の就業時間まで数分ある、すぐに会社に電話して保険証が有効かどうかを確かめるように」と指示した。連絡した結果は・・・すでに退職していた。ということは今まで使用してきた保険証は使えないということだ。本人を問い詰めると、まったく悪びれずに仕事を変わったからという返事が返って来た。このまま彼のリクエストを受け入れて薬を処方していたら、2か月後にまちがいなくレセプトが査定されて返って来て、医療費は窓口負担分以外は支払われないという事態になってしまう。
　このようなケースは過去にも多数あって、調べると本国に帰国してしまったとか、転居して連絡がつかないとか、明らかな悪意を感じる。さらにやばいのは国保に加入していた時だ。
国保を発行したはずの市町村の担当窓口に電話して、本人が現在、国保に加入しているかどうかを確認しようとしても、市町村の側がプライバシーの侵害になるからと教えてくれないのだ。こちらが医療機関であることを名乗っても、電話をした理由を詳しく説明しても絶対に応じてくれない。これっておかしくありませんか?と常に僕は思っている。医療機関は殴られっぱなしで、防御する手段を何一つ与えられないし、むしろ、知ろうとすると拒否され、結果として不利益を被っているからだ。
　日本人のいびつな公平感、教わった事だけに頑なにこだわる姿勢は僕からみたら滑稽に映る。この点についてぜひ、市町村の担当者と時間無制限で話し合いをしてみたい、公開討論会でもいい。
　このケースは患者であるフィリピン人が、それなら新たな保険証ができてからでいいと言い残して帰ったことで決着がついた。読んでくださっている皆さんはどのように僕の考えを受け止めてくださるだろうか。
　これって常々思っていることだが、日本人の国連感にも表れている。国連の内情は各国の利害関係でがんじがらめ、戦後設立されて80年近く経過しているというのに、いまだに第二次大戦戦勝国で現在の常任理事国には安全保障会議での拒否権が認められていて、世界各地の紛争への有効な対応はほとんどできない状態だ。各国は自分の国の利益のために国連にたくさんの職員を送り込み、プロパガンダに専念している。なのに、日本人は国連至上主義を信奉し、国連は日本政府、日本という国の上の組織であって、公明正大に世界のために尽くしている機関と考えているからだ。

　フィリピン人女性48歳、動悸がする、胸が苦しいと来院。脈拍を手で計測して動悸はなし。死ぬんじゃないかとあまりに心配しているので心電図をチェック。結果は不整脈なし、脈拍50/mだった。まったく異常がない。なにか心配事でもあるの?と訊ねると・・・フィリピンにいる母親や家族からお金を送れの電話が毎日あると話してくれた。たぶん、彼女が送るお金で生活しているのだろう。こういうケース、以前にはかなり見かけたが、フィリピンパブが廃れている現在、あまり見聞きしなくなったのに。夕方、別のフィリピン人女性がいつもの高血圧の診察にやってきたが、このフィリピン人女性のことを気遣っていた。ドク、彼女、胸が苦しいと電話してきたけど、だいじょうぶ?と。どうして知っているのか?と訊ねたら、同じフィリピンパブに務めていると教えてくれた。48歳になっても夜の仕事で働き、お金をフィリピンの家族に送り、そのお金が滞ったり、少ないと矢のような最速で、送らない彼女が悪者のような言われ方では心も折れることだろう。話し合いの末、安定剤等は処方せず、同様の胸苦しさがあれば、またやってくるように伝えた。
　フィリピン人女性61歳、前回、血圧が下がりすぎているので、少し「やわらかめ」の降圧剤を処方して2週間目。血圧が180近くになっていると来院。計測するとたしかに180/100だった。新たに降圧剤を処方し、トータルで今までと同じ処方内容にしたのだが・・・もともと理解力が低いうえに、自分の言いたいことを言いまくるタイプで、フィリピン人スタッフがタガログ語で伝えても、理解できていない様子。何度も何度も同じことを説明し、20分ぐらい経過してしまった。キチンと説明通りに内服してくれるかどうか、心配。
　ペルー人女性46歳、市内のサービス付き高齢者住宅に勤務中。職場にコロナの人がたくさんいるとやってきた。発熱、咽頭痛が前日からあると。新型コロナ簡易抗原キットで検査すると陽性。かなり落ち込んでいた。

　水曜が休診なので7月最後の診察日である30日、外国人患者は多かった。
　ペルー人男性61歳、大和市前立腺がん検診でPSA高値。マニュアルに従って専門医を受診するように説明して必要書類をしたためた。
　ネパール人男性46歳、いつもの高血圧の診察。
　スリランカ人女性32歳、発熱と咽頭痛で来院。聞けば妊娠3か月だという。まだ胎盤の形成が完全ではなく、胎児に与える影響から薬剤が使いにくい時期だ。新型コロナ簡易抗原キットで検査したところ、陽性。以前に咳どめや去痰剤程度なら内服しても影響ないよとアドバイスしてもらった記憶があるが、本人は解熱剤のロキソプロフェンが欲しいとのこと。院長が説得してくれて発熱時は冷やすなど、処方は一切行わなかった。
　インドネシア人男性33歳、手に湿疹ができているという。見ると、たしかに楕円形の触ると少しざらざらした病変があった。乾癬の初期なのかとも疑ったが、とりあえず湿疹用の外用薬を処方し、2週間後診せてもらって必要に応じて皮膚科を紹介するということになった。
　中国人男性64歳、脂質異常症で長く通院中。診察のあと、しばし歓談。
　アメリカ人男性46歳、日本の公的保険には加入していない。在留資格を訊ねると、短期滞在で来日し、2か月後に日本でこのまま生活するのか。米軍関係の仕事で他国に行くことになるのかわからないとのことだった。要するに90日未満の短期滞在ゆえに住民基本台帳に登録することができず、したがって日本の公的保険には加入できないということだ。米国で医師からもらっていたという薬を見せてくれたが、レボチロキシンだった。甲状腺機能低下を健診で指摘され、内服中で、続けて内服したいという希望だった。機能低下の原因についてなにか話を聞いているか?と問うと、聞いていないという返事、触診でやや甲状腺が主張していて、慢性甲状腺炎と推察した。2か月分を処方し、次回は甲状腺関係のホルモンを採血してチェックするということで理解してもらった。帰りに彼の民間保険会社に向けて、支払い調書を作成した。
　フィリピン人男性74歳、米軍基地内に住む娘さんが付き添って来た。体調が悪い、めまいがするようだ、ふらつく、胃液が逆流するという。フィリピンではプロトンポンプを内服していたが、日本では発売されていない薬だった。院長が神経内科の専門医として診察しても、とくに疾患があるようなようすはないとのこと。さらに逆流性食道炎については気が向いた時だけ内服しているというので、逆流性食道炎がなぜ発生するのかを説明し、毎日就寝前に内服するようにと話した。そのあとも娘さんからいろいろと話があった。のどを食事が通りにくいなど・・・歯は全部抜歯されていて、では入れ歯なのかと訊ねると、歯槽が炎症をおこしていて入れ歯を作ることさえできないのだとわかった。こうなると硬いものを食べることができず、しだいに栄養不良となる。これらについても説明した。フィリピンの今の高齢者には若い時から総入れ歯という人が少なくない。それは歯が悪いと経済的観点からすぐに抜歯してしまうからだ。一本抜歯すると隣の歯がぐらぐらするようになり、次々と抜歯することになる。日本の歯科医はなかなか抜歯しないと東南アジアからの人たちには評判がよろしくない。少しだけ治療してまた来させようとしていると話すのを何度か、聞いたことがあるが、これでは必死にむし歯を抜かずに治療しようと奮闘している日本の歯科医が気の毒になる。