理事長 Dr.小林米幸の独り言

某テレビ番組の方が来院。なぜか、そういう日は外国人患者数が少ない。それでも10人を超える外国人患者が来院していた。10人を超えるぐらいでは少ないと感じることに改めて驚く。
外国人の新型コロナ感染者は二人。フィリピン人女性54歳とベルー人女性62歳。今日の朝のテレビ報道ではさらに新たなオミクロン変異株が出現したとのこと。患者の中でも二回どころか、三回目の感染という人もいる。そろそろ普通の風邪に含まれるようになってもいいころと思っていたが、しばらくこのような状況が続くのだろうか?　昨日、バンコクに住むタイ人の友人からラインで連絡があったが・・・所用で欧州に出かけ、帰国したその日の夜から高熱と咳、痰などの呼吸器症状があり、新型コロナ抗原検査で陽性と判定されたとのことだった。彼からタイではかなりの感染者が出ているが、すでに統計がなくてどれぐらい感染者がいるのかわからないと聞かされてはいたが、どうやらこのような傾向は全世界規模のようだ。
午後になって前日、耳たぶに埋もれてしまったピアスの頭を切開して摘出したアメリカ人の7歳の女の子が父親と来院。創を消毒、とてもきれいなので、これで終わりとした。米軍基地関係者なので、公的保険は所持していない。自費診療なので彼らが加入している民間保険会社あてに、英文の領収書を書いて渡した。診察室を出ていくとき、手を振ってバイバイをしていった。父親には今後の注意、とくにピアスを再度あけたい場合の注意を話しておいた。
5時少し前にフィリピン人女性37歳来院。頭が痛いという。血圧が180ぐらいあったと話すので、計測してみると200になっていた。5月11日に初診で受診、高血圧でアムロジピンとピソプロロール各々5mgを一か月分だけ処方している。その後はなしのつぶて。人はちがえど一日に何回も内服の仕方や血圧の管理など話していると悲しくなってくる。何度も何度も、内服してよくなったからとやめたら、また血圧が上がるから、勝手にやめないようにと話しているのに・・・

新型コロナ感染者数はゆるやかな増加から急増へと変化しているように思える。僕のクリニックで判明した感染者は4月9人、5月54人、6月62人、7月117人だったが、今月はきょう29日と31日の診察を残してすでに157人となっている。29日は外国人の陽性者が7人にも達した。コロンビア人女性29歳、ブラジル人女性43歳、ブラジル人女性17歳、フィリピン人女性54歳、フィリピン人女性7歳、フィリピン人女性30歳、フィリピン人女性27歳。いずれも重症はいない。ただし、ワクチン未接種のケースでは40度の発熱状態の日本人男性もいた。9月下旬から全国で新型コロナのオミクロンXBB株に対応した新型コロナワクチン接種が開始となる。最終的には個人の決めることではあるが、医師の立場としてぜひ受けておいてほしい。
午後3時を過ぎたころ、近くの米軍基地からアメリカ人女性とお嬢さん7歳が来院。小児科かと思ったら、外科の僕に診てほしいとのこと。当初、対応にあたったフィリピン人スタッフから両方の耳たぶにピアスの頭が入っているとの情報を得たが、状況がよくわからない。診察室に入ってもらうとすでに涙目になっている。母親に話を聞いたところ、ピアスを入れたらいつのまにか、人から見える側のあのキラキラしたところが耳たぶの中に入ってしまったと言う。そんなことがあるのかと半信半疑でお嬢さんの耳たぶを見せてもらったところ、たしかに両側のピアスのそのキラキラした部分が外にはなく、しかも創がほとんど見えないぐらいになっており、触診するとコリコリとしたものを触れる。しかも左側はかなり痛がる。なんらかの理由でビアスの頭の部分が耳たぶの内側に引き込まれたのだろうが、創が目立たないところからかなり時間が経過しているものと判断した。母親に訊ねると、一週間前からこのような状態になってしまっているとのことだった。もっと早ければ創から絞り出すようにすることもできたかもしれないが、こうなってしまうと外科的に取り出すしかない。触診しても痛がるぐらいだから局所麻酔を行ってからではないとできないだろうし、そのためにはお嬢さんの協力が必要だ。母親に状況と方針を話すと、おまかせしますという話になったが、7歳といえど理解力はあるはずで・・・お嬢さんに話すと大泣き。とても協力が得られるとは思えない。メスを使わねばならないので協力が得られないとむずかしい。母親が笑気によるマスク麻酔とか全身麻酔でとか話し出したので、それは僕のクリニックではできないので、本当にそのような希望なら近くの公立病院に紹介状を書くと話した。お嬢さんがかなり動揺しているので、結論が出るまで待合室で待ってもらい、僕は午後4時ごろにやってくる当日最後の発熱者グループのチェックを行った。4時半になり、ほかの患者の診察はほぼ終わり、母親にあらためて訊ねるとここで取り出してほしいということでお嬢さんが納得したとのこと。手術室に移ってもらい、ベッドの上で再度診察。かなりややこしいことになりかねないと覚悟しながら、耳たぶに局所麻酔を行ったが・・・じっとがまんしてくれた。よくよく見ると、ピアスの針の部分が合成樹脂でできている。穴を完成させるための仮の挿入だったのだろう。両側でほぼ15分程度で無事に耳たぶ内に埋もれていた頭の部分を摘出、針にあたる部分は後ろ側から引き抜いた。ほんとにいい子にしていてくれて助かった。終わったよと声をかけると涙目にはじけるような笑顔で、日本語で「ありがとう」と言ってくれた。

特定健診に台湾人女性80歳、独特の日本語を話すが、人柄がわかるようないつもの行動。ほほえましくなる。
フィリピン人男性54歳、高血圧と高尿酸血症で長期受診中。今回も2か月分の薬の処方だけでいいとのこと。お兄さんが2か月前にある病気で亡くなった。彼の場合も長期処方のみ。顔を合わせたときには毎回、定期的に血液検査等受けてもらわないと他の病気や薬の副作用などに気がつかないこともあると話をするのだが、効果がない。困ったことだ。
フィリピン人女性32歳、めまいがして体調が悪いと来院。熱も下痢も呼吸器症状もない。
血圧も正常。めまいの薬を処方して様子を見ようとしたところ、血液検査をしてほしいという。聞けば家族の中に糖尿病の人が複数いるとのこと。朝から何も食べていないし、水しか飲んでいないというので採血し、念のために尿検査も行った。すると・・・簡易検査で尿の中にビリルビンが2＋出ていると看護師が教えてくれた。胆道系に疾患がある可能性が極めてたかく、直接ビリルビンと間接ビリルビンを検査項目に加えた。あのまま、処方だけしていたら見逃すところだったし、採血をしても検尿をしなかったら見逃すところだった。
　いよいよ9月の下旬から秋の新型コロナワクチン接種が開始されることになった。そろそろ、予約のお知らせをホームページにもアップしなければならない。新たなワクチンの請求はすでに役所にファックスで提出しているが、それとは別にv-sysでインターネット経由でも請求することと役所から指示が来た。そこでv-sysを開こうとすると開けない。最後の春の新型コロナワクチン接種が7月の20日前後、たった1か月、使っていなかっただけというのにログインできなくなっていた。パスワードは間違っていないのに入れない。v-sysが使えないと、今回のワクチンの請求はおろか、ワクチン接種当日の厚労省への報告もワクチン接種費用の毎月の請求書の作成もできない。かなりあせってしまい、昨日もうんうん唸りながらがんばってようやく再開通。しばらく放心状態に。このような苦労は院長以外にはわかるまい。

　特定健診や大和市胃がん検診を利用した内視鏡検査は朝一で行うようにしている。10時近くなると朝、連絡があった発熱患者がどっとやってくるからだ。ゆえに特定健診は一日二人か三人、内視鏡検査は二人と限っている。ただし、内視鏡検査がすぐにも必要と診断した患者については「いつでも」行うことにしている。そして昨日の特定健診は日本人男性がひとりとフィリピン人女性がひとり。このフィリピン人女性は2〜3か月前に一度、特定健診を予約しておいて、当日、連絡なしにすっぽかした過去がある。きっと今日も来ないにちがいないと思っていたら・・・案の定、来なかった。数日前に都合が悪いとか受けるのをやめたとか連絡してくれたら、別の人を繰り上げて検査できたのに・・・連絡手段がないかというとそんなことはない。いつもは高血圧等の治療で約一か月に一回やってくるし、住まいはクリニックのすぐ近く、いつもフィリピン人スタッフに直接連絡して来るのだから、彼女の携帯電話番号も知っているのだ。要するにいい加減。フィリピン人がみんなこんなか?というともちろんそんなことはない。ただ、こういう人がいると印象が悪くなりかねない。こういう人は僕のクリニックだけでいい加減なのではなく、すべてにいい加減なのだろう。彼女のようなケース、遅れてやってきた場合は、一度は大目に見て検査を受け入れる。もちろん、時間通りに来てほしいと理由をきちんとつけて話す。ただし、これが二回目、三回目となると、受け入れるわけにはいかない。受け入れると、診察を待っている患者に混乱を与え、我々の仕事も混乱をきたすからだ。そしてなにより、こういういい加減な行動をしていても受け入れられるのだというまちがったサインを送ることになる。
　某市の生活保護課から電話あり。南米出身の夫婦について、ここ3か月ぐらい、自宅などに連絡を取ろうとしているが、行方がわからないとのこと。たしかに最終診察日は6月中旬になっている。そのときに故国に一時帰国するというような話をしていた。そういうことで6月の診察は生活保護に含めるが、一度、生活保護を打ち切るとのことだった。生活保護は法律上は日本の外に滞在する期間は適用外となり、受給はストップされる。たぶん、海外に行くに際して、生活保護課に話をしていかなかったのだろう。

ナイジェリア人男性41歳、いつも一か月に一回来院、過敏性腸症候群で僕、糖尿病で副院長が診ている。両方で「普通に」診察が終わったのだが、薬局から電話があり、僕のほうの薬はもう必要ないから不要とのこと。ここまではよくある話だが・・・しばらくして発熱患者の新型コロナ抗原検査のためにクリニックの外に行くと、彼がいて、話しかけてきた。言いたいことは「いつも二人の医師に診てもらっているが、きょうは一人の医師の診察だけでよかった。なのに請求された費用がいつもと同じでおかしい」という内容だった。たぶんいつもの半額になるはずと考えていたのだろう。
これは日本の公的保険制度の規則によるもので・・・彼が受診している過敏性腸症候群と糖尿病は同じ内科的疾患である。大きな病院ではなく、クリニックレベルでは同じ診療科の疾患が複数あって、そのために複数の医師が同時に診察しても一人の医師が診察したのと同じ金額しか請求してはいけないことになっている。もし、彼が外科的疾患で僕を受診し、内科的疾患で副院長を同時に受診した場合には、第二診察料を加えて請求することができるということになっている。だからクリニックでの診察料はいつもと同じ、調剤薬局での支払いだけが減ることになる。
簡単に英語で説明したが、納得しないようなので、一度、抗原検査の検体を持ってクリニックの中に戻り、診察を待っている人が多いのでフィリピン人スタッフに事情を説明、彼女からあらためて説明してもらったのだが・・・延々と彼女が戻ってこないし、彼がリュックをあけて領収書らしきものを探しているのが廊下を通るたびに見える。30分も経過したころ、フィリピン人スタッフが戻って来た。かなり感情的になっていたらしい。日本の公的保険を使うとさまざまなルールがあり、中には医師の立場から見てどうして?というルールが少なくない。医学的理由ではなく、公的保険をいかに破綻させずに長く続けるか?という経済的観点から定められたルールが圧倒的に多いからだ。さらにルールは文書にすると昔の電話帳ぐらいの厚さの解説書として販売されている。外国人に理解できなくてある意味、当たり前。こんなことでもトラブルに発展しかねない。外国人医療にはそういう「ややこしい」一面もあるのだ。

夏季休暇の前日の15日、昼休みに臨床検査会社から提出していた血液検査や病理検査の結果が戻って来た。その中に先日、書き込みした米国人男性の胃の内視鏡検査の結果が入っていた。貧血が進んでいて内視鏡検査を勧めたが、拒否され、それでも奥様と僕とで「みんな、あなたを愛しているから検査を勧めているのだ」と説得した患者だ。胃の体上部大弯に粘膜下に広がった炎症とびらんを伴う病変があり、瞬間的に粘膜から発生する悪性腫瘍であるがんではないと思った。それではなにか?と考えると、決定的な答えが見つからないが、悪性リンパ腫か?と疑った。生検でヒントが得られればよいのだが・・・恐る恐る結果用紙をめくってみるとMalt lymphomaとある。悪性リンパ腫のひとつでピロリ菌が発生に関与しているとも言われ、ピロリ菌陽性の場合には除菌療法だけでも治癒に結び付けることができる場合があるという。急いで奥様に電話。医療関係者である奥様は勤務中であったが、午後から休みを取ってご主人と来院するとのことであった。午後2時をすぎるとお二人が現れた。用意していた日本語の文献を添えて奥様には日本語で説明し、同じく英文の文献を添えてご主人には英語で説明した。近くの公立病院の消化器担当医に紹介状をしたため、電話したところ、翌日、診てもらえるということがわかり、すべての資料をさしあげた。握手した時に彼に強く手を握られた。ほっとしたとともに、あきらめずに内視鏡検査を勧めてよかったと心から感じた。
きのう、中国からの団体旅行の第一陣が羽田に到着したとのニュースをテレビで見た。富裕層はすでに香港経由で来日しているとはかなり前から聞いていたが、これで外国人観光客の数は一層増えるだろう。それなのに厚労省の各都道府県にワンストップ窓口を置くという構想はほとんどの県では遅々として進んでいない。進んでいないのにすでにAMDA国際医療情報センターには外国人観光客やホテルなどの関係者からの医療関係の問い合わせがすでに明らかに増えている。外国人医療のワンストップ窓口を設置するという考え自体は至極、ニーズに則しているし、そのような機関がないと日本の医療従事者や医療機関も困るであろう。このあたり、待ったなしとなっていて、このままでは新型コロナの前の混乱に戻るだけではないかと心配する。9月22日金曜午後に日医の外国人医療対策委員会が開催される。とても大事な会になるであろうと予測し、今回はZOOMで参加ではなく、診療を切り上げ、日医会館に出向いて参加するつもりだ。

お盆で周囲の医療機関の多くが休みという「特殊」な環境下だが・・・とうとう、昨日確認した新型コロナ感染者が25人に到達、ほかにA型インフルエンザも2人確認できた。今月前半の新型コロナ感染者はすでに108人と、7月全体の118人に迫っており、この増加傾向はしばらく続くのかもしれない。鎮咳薬、解熱剤等の薬品や新型コロナの抗原キットさえ品薄になってきており、このままでは今月終盤ぐらいからは苦しい診療体制になるかもしれない。
ミャンマー人男性28歳、発熱でやってきて新型コロナ抗原検査陽性。結果を告げると困った顔になり・・・3日後に市内の某医療機関で腰の手術を受ける予定だと教えてくれた。すぐに先方に連絡をし、新型コロナが陽性になっていることを伝えるようにと話したが、心配になり・・・先方の医療機関に結果を伝えておいた。
ペルー人女性35歳、左足になにかできているというので診ると、足底に鶏眼があった。スピール膏を貼って、来週木曜に削ることにした。終わってもなにかもじもじしているなと思っていたら・・・おしりになにかできているという。恥ずかしがるのを見せてもらうと内痔核が外に飛び出していた。健康診断でバリウムの検査を受けて、そのバリウムが出始めたころから痛みが出てきたとのこと。バリウムで便秘になる人がいて、そのためだろうと話し、痔用の坐薬を処方した。
フィリピン人男性58歳、先週末に奥様が新型コロナ陽性となっていた。症状は発熱と咳、新型コロナ抗原検査は陽性だった。
外国人患者の総計は28人、お盆で仕事が休みのためだろう。今日もたくさんの発熱患者がやってくるにちがいないが、明日からの夏季休暇を楽しみにがんばらなくては。

12日の土曜日は祭日と日曜のはざま、おまけに近隣医療機関がお盆で休診が多く・・・予想していた通り、初診の発熱患者が半端な数ではなく・・・結果的に新型コロナの感染者は20人を超えていた。厚労省によるといま、流行している主なタイプはオミクロンのXBBという変異株であるが、すでに新たなオミクロンの変異株が出現していて中国では全感染者の30%、我が国でも10%がこの新たなオミクロン変異株だという。すると、オミクロン株が出現した時のような急激な感染者の増加とはならないだろうが、新たなオミクロン変異株に置き換わるまでゆっくりとした感染者増加は続くのかもしれない。すでに3回感染している人もいる。XBBに感染したからもうだいじょうぶなんてことはない。このような事態はあらたな変異株が出現しなくなるまで、長きに亘り、続く可能性がある。今年度秋のワクチンは9月中旬過ぎから始まると市役所から連絡があった。今年度春接種のワクチンはXBBに対応しておらず、秋接種のワクチンはあらたに開発されたXBB対応のワクチンだった。厚労省の認可が遅れ、それで9月冒頭から開始予定のワクチン接種が中旬過ぎにずれこんでしまったのだが、このワクチンが新たに出現したオミクロン変異株に効果があるかどうかは不明だ。ただし、3年前のように世界各地でばたばたと人が死ぬなどということはないだろう。
　アメリカ人男性21歳、左の親指をナイフで削ってしまったという。テープをはがしてみると、肉が見える。表皮を全層にわたって削ってしまっていて、おまけにどこから出血しているかわからないが、血がにじみ出ている。どうも怪我をしてからすぐとは思えないので訊ねてみると、1週間前とのことだった。一週間経過してもよくならず、基地内の診療所を受診したところ、僕のクリニックに行くようにと言われたとのこと。驚いた3M テープ二本で創を寄せ、圧迫することでにじみ出る出血を止めることとして、行ってみるとほぼ出血は見られなくなった。さらに創面をドライにする目的でエキザルベを塗り、ドライになったら周囲から皮膚が伸びるのを待つという方針で処置を行った。
　ベトナム人男性34歳、皮膚疾患がよくならないからとやってきたので近くの公立病院の皮膚科で診ていただいた。するとかなり皮膚の状態がよくなったそうで、ベトナム人スタッフがいる僕のクリニックで同じ薬を出してもらえないかとのことだった。取り出した薬とお薬手帳を見ると、軟膏類はほぼ一か月分処方されているが、ステロイドであるプレドニンは一週間しか処方されていない。ベトナム語のスタッフを通じて訊ねたところ、プレドニンを飲み終えたころに予約が入っていたらしいが、日本語が話せないので言いたいことがうまく言えず、予約日に行かなかったとのことだった。たぶん、医師は改善の状況を見ながら、プレドニンを減量していきたかったのだろう。この時点ですでに本人にとっては大量のプレドニン内服を突然止めてしまった、すなわち体内のステロイドが一時的に急減し、ショックに陥る危険をつくってしまったということと、公立病院については予約していた診察を勝手に行かなかったことにより、他の患者に迷惑をかけたばかりか、かなり心証を悪くしてしまった可能性がある。このような専門的疾患はただ薬を同じに処方すればいいということではないこと、そして上記についてベトナム語スタッフを通じて詳しく説明してもらい、あらためて早く外来受診をするように伝えた。

10日の木曜日は外国人についてはほぼ通院歴のある人ばかり。一人、ずっと気になっている人がいる。日系ペルー人の女性81歳だ。日系人にしては日本語がつたなすぎる。そして、長く日本に住んでいるにしては日本語がつたなすぎる。性格的にも控えめというか・・・・質問の内容もあまり要点を抑えていないのでわかりにくい。耳も少し遠いようだし・・結果的に自分から質問することはあまりなく、毎回、薬だけの処方を希望するようになってしまった。彼女の場合は僕の程度のスペイン語ではだめで、通訳が必要なのだろう。なにから始めていいのかわからないが、まずは介護申請を行い、支援者をつけて、その支援者が中心になって通訳や通院、通所リハビリなどの世話をしてあげないとごく近い将来、生活していけなくなる気がしてならない。耳鼻科で難聴についてもチェックし、必要なら適切な補聴器が使えるよう手配しなければならないだろう。今の彼女は日系ペルー人のコミュニティに軸足を置きながらも、その中でも孤独感にさいなまれているようにしか見えない。一人暮らしは知っているが、どういう契機で日本に来ようと思ったのか、理解がむずかしい。
午後になり、フィリピン人女性らしき人から電話があった。HIVの検査と胸部レントゲンの検査を行って英語の診断書を書いてほしいという内容だった。費用も概算して伝え、書けることを伝えると、本日土曜日にやってくるとのことだった。たぶん、米軍基地内のアメリカ国籍の男性と結婚するのだろう。僕の記憶では米軍が求める検査はHIVと梅毒、クラミジア感染症および胸部レントゲン撮影で、このほかにたしか婦人科でおこなう検診が必要で、こちらは別に医療機関を探してもらうことになるといつも伝えていた気がする。
10日は近隣の開業医ですでに夏季休暇に入っている人が多いうえに、もともと木曜日は休診の開業医が多いためだろう、一日20人の新型コロナ陽性者がいた。このまま秋を通り越し、冬まで患者数は増え続けるのだろうか?

　前日、インフルエンザに罹患していることが判明したフィリピンから帰国した直後のフィリピン人男性がいたが・・・フィリピン人の奥様も娘さんも発熱しているとフィリピン人スタッフを通じて連絡あり。来ていただいてまずはインフルエンザの抗原検査を行ったところ、二人とも陽性だった。例年、夏でもインフルエンザに罹患する人がいるのだが、目立たない。今年は明らかにおかしい。
　フィリピン人でほかに発熱者が3人。28歳のお嬢さんだけが新型コロナ抗原検査陽性だった。
　アメリカ国籍の51歳の女性、米軍基地関係者であるため、日本の公的保険には加入できず。それでも肝機能に関係する数値が上昇していくので近くの公立病院にCTスキャンを依頼したのだが・・・結果が戻ってきて、その説明をするために来てもらった。CTでは著明な脂肪肝、そして胆のう壁が肥厚しており、胆石か胆砂を疑うとあった。肥厚しているということは過去に炎症があったのだろう。本人と話し合った結果、まずはウルソとグリチロンを内服して様子を見ることにした。
　AMDA国際医療情報センターへの毎日の相談件数も新型コロナの第8波と外国人観光客の増加で増えているようだ。今日、早朝のニュースでは中国大使館から外務省に中国人の日本旅行を今日から解禁すると通知があったとのことだった。具体的にいつから実際、中国人観光客がやってくるのかはわからないが、中国ではすでに日本向けのパックツアーが発売開始になっているとのこと。ここのところ、すごい勢いの右肩あがりで訪日外国人観光客の数が増えているが、これで爆発的に数が増えるとトラブルも増えることだろう。コロナ感染以前から厚労省が主導した各都道府県に「ワンストップ窓口」を設置するという案はいくつかの都道府県では設置に向けて取り組んでいるものの、多くの都道府県ではいまだに遅々として進んでいない。外国人観光客の増加があまりに急カーブを描くと、さらに都道府県単位の対応が追い付かなくなる気がしてならない。