理事長 Dr.小林米幸の独り言

タイ人女性62歳、夕方、診療が終わる直前に飛び込んできた。3日前にかなりの高血圧で降圧剤として三種類降圧剤の合剤であるミカトリオを使用したのだが、まだめまいがするという。言い方を聞いていると、この薬は効果がないからこうなっているのだと聞こえる。血圧を測定すると190/120と初診の時とあまり変化がない。このミカトリオの中にはArb製剤も含まれていて、効果が出るのに少し時間がかかるのだが・・・まったく聞く耳を持たない。これ以上、説明しても納得はしないだろうと考え、アムロジピン10mg、ピソプロロール5mg、トリクロールメチアザイド2mgを処方した。下がってくれればいいが・・というか普通なら必ず下がるはずなのだが・・・ミカトリオは10日分だけ処方しておいてよかった。よく初めから一か月分の薬を欲しいという人がいる。もちろん、その薬がその人の血圧を適切な値に下げるのかどうか、そしてその人の肝機能や腎機能、血糖値など異常がないのかどうかを採血して調べるための時間も含め、初診で長期に降圧剤を処方するなどということはしないのだが、せがまれることもある。もしそんなことをしたら、このようなケース、無駄な薬の長期処方となり保険診療を圧迫することになりかねない。よくない医療の典型であろう。前日に行った新型コロナの抗原検査が5人、PCR検査が20人、抗原検査の4人とPCR検査の9人が陽性。うちブラジル人が2名、ラオス人が1人。コミュニティの中でクラスターが発生しないか心配だ。

昨日の外国人患者総数は12人。診療の最後にやってきたインド人女性27歳、同じインド人のお子さんとご主人とでやってきた。主訴は前胸部に何かができていて痛いとのこと、この話を聞いた瞬間に感染性の粉瘤だろうと確信した。見せていただくとやはり確信は当たっていた。ゆっくりと触らせていただくとすでに内部が液体化しており、化膿性粉瘤と診断。それから説明を始めたのだが、かわいい女の子の泣き声が半端なくて、説明がかき消されてしまう。それでもようやく、�@粉瘤とは何か　➁今は感染を伴っていて、それだけなら抗生物質の内服でもいいが、化膿しているので局所麻酔下にほんの少しだけ皮膚を切開して膿を出さなければならないこと　➂しかし、今日の切開は根治的な治療ではなく、今の感染から逃げるための治療なのでいずれ、根治療法として感染が収まってしばらくしたら袋ごと、摘出した方が良いこと　などを話した。何度か繰り返してようやく理解されたようなのだが、手術室に行く奥様の目に涙。ご主人とお子さんはどうしましょう？とスタッフが言うので、局所麻酔が終わったら部屋に入ってもらってもいいと話した。案の定、手術台の上では奥様が不安に満ちた目で僕を見ており、局所麻酔の針がすでに化膿している部分の皮膚に刺さった時点で大声を張り上げた。数秒で麻酔は終了し、メスで数ミリの切開を加えた瞬間にも大声が・・・・痛いというより恐怖なのだと思う。切開を加えた瞬間、膿があふれ出した。ご主人にも見てもらい、診断が間違ってはいなかったことを確認してもらった。さらに周囲の皮膚を圧迫するとかなりの量の膿が流出した。通常はたまった膿をドレナージ、すなわち外に出したので、抗生剤の内服は必要ないだろうし、膿が流出したことで感染による痛みはすぐに消失するだろうから鎮痛剤も必要ないかと思ったが・・・かなり痛みに弱い印象だったので、抗生剤3日分と鎮痛剤3回分を処方した。翌日であるきょう、包帯交換に来てほしい旨を伝えた後、「今日は悪い医者のところに来ちゃったと後悔しているんじゃない、痛いことされたし・・」と話しかけると、ようやく夫婦とも笑顔になり、「そんなことない」と返してくれた。

群馬県からベトナム人女性27歳来院。胃が痛くておなかも痛くて、食べるとおなかが張るという。顔には不安と書いてある。ベトナム人スタッフの力を借りながら診察。彼女が「胃が痛い」と表現した場所は心窩部よりやや下方。痛みの性状を訊ねると痛みに波がある疝痛で、おなかの音が聞こえるときがないかと続けて訊ねると、ときどきグルグルというおなかの音が聞こえるという。そして腹部の触診と聴診、便の性状はほぼ普通だとのことだが、ここで過敏性腸症候群と確信した。過敏性腸症候群なら消化吸収が悪くなる結果として、ガスが溜まって、おなかが張るという症状も説明できる。ここでベトナム人のスタッフに話したことは・・・このような慢性疾患は一回の診察で治療が終わるわけではないので、できれば群馬県の住んでいるところの近くで継続的に治療を受けてほしい・・・ということだった。それを患者に伝えてもらったところ、同じベトナム人のご主人が大和市内に住んでいて一か月に一回は大和に戻ってくるので、僕のところで治療をしてほしいとのことだった。しっかりと病気の説明を行い、怖い病気、さらなる検査が必要というような病気ではないことも説明し、トリメブチンとガスコン、そして腹痛時のためにスコポラミンを処方した。そしてもうひとつ説明を行ったことは、処方した薬は痛み止めなど即効性のある薬ではないので、次回、ベトナム人スタッフがやってくる4週間後の土曜日までは必ず、指示通りに内服を続けてほしいということだ。この手の薬は即効性がないので、内服して一週間もしないうちに「効果がない」とやめてしまう人がいるからだ。
　土曜日はフィリピン人スタッフ、ベトナム人スタッフともに忙しい。それだけかの国の患者がたくさんやってくるからなのだ。フィリピン人患者にもベトナム人患者にも共通して言えることは、たとえ日本語がそこそこ上手で僕とは日本語でも話ができるのに、フィリピン人スタッフやベトナム人スタッフがほかの患者のことで忙しくて、僕が単独で診察を始めようとすると困惑した顔で彼らを呼ぼうとすることだ。日本語がそれなりに話せても、言いたいけど言えないことがあるからなのだろう。医療の現場における通訳の大切さ、重要さを思い知らされる。土曜なので午後1時に診療を終えて、引き続いて新型コロナのワクチン接種、26日は69人に接種を行ったが、その中にもフィリピン人が多数、ベトナム人もいた。そこでもフィリピン人スタッフ、ベトナム人スタッフが接種についての説明からがんばってくれた。さらに、診療時間内に発熱等でPCR検査を受けた人の中にフィリピン人が3人、ベトナム人が1人。結果が判明したのは27日の日曜の朝の7時。検査を受けた日本人には僕から連絡、そしてフィリピン人にはフィリピン人スタッフから結果を連絡、ベトナム人にはベトナム人スタッフから結果を連絡してもらった。ここまでしないと信頼関係が生まれないような気がして、日曜など休みの日、休みの時間にもスタッフの好意に甘えてしまう。心から感謝。ちなみに27日の土曜日の外国人患者は予防接種だけにやってきた人は含めずに土曜としては少なくて15人・・フィリピン人8人、ベトナム人3人、タイ人、ドミニカ人、ナイジェリア人、韓国人が各々一人だった。

昨日はフィリピン人の母子をはじめ、6人の方の海外渡航用の書類作成とPCR検査を行った。この2年近くで何人の海外渡航用の書類を書いてきたことか・・・海外渡航しようというぐらいだから発熱などの症状があるわけはないのに、PCR検査で陽性と判定され、とりあえずその時には渡航できなかった人が18人もいる。PCR検査が陽性となってしまった場合は当たり前だが、飛行機には乗れない。しかし、新型コロナへの感染は乗客のせいではないので、医療機関からPCR検査が陽性であったという書類を出せば、航空券は払い戻しをしてくれるか、あるいは次に出かけるときのために振り替えてくれる。しかし、書類が不備などの理由で搭乗できない場合は乗客側のミスとされ、払い戻しもしてくれないし、振り替えもしてくれない。検査を受けに来た方に聞いた話では、飛行機が出発する72時間以内とか国によっては48時間以内とか日付が前日でなければ乗せないという決まりなのだが、会社の同僚がチェックインカウンターにたどり着いたら既定の時間を2分過ぎたからだめだと搭乗させてくれなかったことがあるのだそうだ。あまりにも杓子定規すぎる気がする。日本らしいといえば日本らしい。この搭乗前のPCR検査とその結果や健康状態を記した英文書類だが、タイ入国に際しては3回の予防接種を済ませていたら4月1日からはとうとう不要になることになった。いまやほとんどの国は新型コロナをインフルエンザと同様の流行性の疾患と考え、感染者数はいまだに増加しているのに国を開く方針にシフトしつつある。忘れかけた日常がもうすぐ戻ってくる。

うれしいニュースがひとつ。ときどきやってきていたフィリピン人女性22歳。書類を書いてほしいと書式を持ってやってきた。見ると・・・国家試験に合格した時に厚労省に提出する書式だった。この書式、看護師試験、臨床検査技師試験、薬剤師試験、リハビリ関連の資格や歯科衛生士の試験など・・・この時期に合格発表があり、書いてほしいと依頼されることが多い。医師国家試験に合格しても必要なはずだが、こちらは書いた記憶がない。小さいころから母親に手を引かれてやってきていたお子さんが大きく成長して、こういう書類を持ってくると、心からおめでとうと言いたいし、いやでも自分が年を取ったことを自覚させられる。今年もすでに薬剤師や看護師試験に合格したお子さんたちの書類を書き上げたが、書きながら僕も感無量になる。そしてこのフィリピン人のお嬢さんは何の国家試験に合格したのかと尋ねてみた。すると歯科衛生士と答えてくれた。たしか、両親ともフィリピン人で幼いころにフィリピンから母親に呼び寄せられて日本にやってきた。今や、話す日本語からは外国籍とは全くわからない。本人が一生懸命、がんばったのだろう。残念なことに日本に呼び寄せられたフィリピン人のお子さんたちで、その後、国家資格を取得して生きていくなんて人はほとんどいない。22歳のお嬢さんなのに、思わず頭をなでなでしてしまった。

ベルー人女性72歳、診療終了後の新型コロナ予防接種3回目を予約していたのに・・・約束の5時に現れなかった。娘さんに電話したところ、忘れてしまっていた、今日は無理とのこと。1人分を廃棄することになった。もったいないというか、胸が痛む。タイ人女性54歳、高血圧で1年前に2か月だけ通院してもそれからなしのつぶて。今回、長年通院しているタイ人女性に付き添われてやってきた。体調が悪く、胸が重いという。血圧測定すると210/120、昨年の初診時とまったく同じ数値。あれほど通院の必要性について説明したのに・・・困るのは僕ではなくあなたですよと話した。ベルー人女性24歳、弟が数日前に発熱してPCR検査で陽性、その後、母親、父親も発熱して陽性。両親のPCR陽性が判明した翌日、少しのどが痛いとやってきたのでPCR検査を行ったところ、昨日判明した結果は陰性だった。お知らせするために電話したところ、クリニックから戻った夜、発熱してきたと教えてくれた。今日、時間も経過しているので、抗原検査で再度チェックしようと話した。
　ウクライナの戦争はまだ続いて毎日、悲惨なニュースを目にするが・・・日本で働き、ユーチューバーとしても知られているロシア人女性のユーチューブを見た。この数年、ロシア人やウクライナ人など、旧ソ連圏出身者の女性で、日本人男性と結婚をしたわけでもないのに、日本に帰化する人が少なからずいるということは知っていた。その理由の多くは女性が生活する上での治安の良さやあまり人が口角泡を飛ばして言い合うことのない社会だからと書いてあった記憶がある。このユーチューバーも日本の永住権を取得すべきか、帰化すべきか以前から悩んでいて、できるなら母国の国籍は残していたいと思っていたそうだ。ところが今度のウクライナとの戦争で、彼女はロシア政府を批判し、ウクライナのために募金活動を行った。ロシアでは法律が改正され、ロシア政府の報道を批判したりすると15年の刑務所行きが待っているそうで、母国には当然帰れないし、そこで日本に帰化することにしたと最新のユーチューブの中で語っていた。するとそのユーチューブの下のコメント欄に「こんなことで帰化とか、自分の都合、エゴでしょ」という書き込みがあった。悪いことはしていないのに、自分の命が危険にさらされるとしたら逃げるのは当たり前、亡命や帰化を考えるだろうし、ましてや今回のロシアによる戦争が始まる前から永住や帰化で悩んでいたほど、日本語も上手で日本を好きになっていてくれる人に、このような言葉を浴びせるとは・・顔が見えなければ何を話しても、誰をどのように誹謗中傷してもかまわないというのは言論の自由とは違うだろう。旭川で同級生のいじめに悩みぬいたに女子中学生が2月の凍てつく川に入って自殺してから1年と1か月が経つ。裸の写真がSNSで拡散したり、耐えがたい誹謗中傷を受けたりして自ら命を絶ってしまった。この子の保護者の涙を見て、笑えるような人たちがいる社会が恐ろしい。ロシア人ユーチューバーに対する心無い書き込みと相通じるものがあると思う。ITの進化でよりよい生活を享受できることはすばらしいと思うが、顔が見えない、個人が特定されないゆえに他人の心を踏みにじるようなそういう社会であってはならない。

19日の土曜日はなぜか、フィリピン人患者が多くて・・・11時を過ぎたころに二つある待合室のうち、本来は小児科用の待合室として想定していた広い方の待合室を見たら、リトルマニラになっていた。通常の診療と診療終了後の午後1時から始める新型コロナのワクチン接種と両方を受けるためにやってきた人たちだ。午後1時直前にやってきて診察を受けて、薬をもらい、ついでに予防接種も受けることができれば患者にとって一番楽なのだろうが、それは医療機関にとっては混乱の元になる。診察のあとの診療費の計算の時間なども含めると、少なくとも1時間以上、前に診察を終えておいてほしいのだ。そう、話したら、フィリピン人の人たちはきちんと話を理解してくれて、11時前後にはやってきてくれて診察を受け、午後1時までは近くのスーパーに出かけたり、クリニックの中の待合室でおしゃべりしていたり。午後1時に開始した予防接種は二人の医師にそれぞれ看護師が付いて、医師が接種記録用紙にサインをし、そして接種。10バイアル69人を予定していたが、13時45分にはすべての方に接種を終えていた。69人の中に1回目の接種の人が1人、2回目の接種の人が二人、3人ともフィリピン人であった。一回目、二回目の接種を受けていない人は人数的には日本人が圧倒的に多いはずだ。しかし、今のところ、接種の予約表を見ると、一回目または二回目の接種から希望する人はすべて外国人だ。これでわかることは日本人でワクチン接種を受けていない人の極めて多くはアレルギー歴があるとか、なんらかの理由でなどでワクチン接種を絶対に受けないぞという人たち、そして外国人でワクチン接種を受けていない人たちは接種に関する情報が届かずに、接種機会を逃してしまった人たちが多いということだろう。

ネパール人男性38歳、会社での健診で胃の精査を行うように言われて来院したのが1か月前。できれば早く内視鏡検査を行おうと看護師と相談していたら・・・横から、症状もないし、忙しいようでしたら急がなくてもいいですと口を挟んできた。当時は新型コロナのオミクロン株によると思われる発熱者が「殺到」していたような状態で、ありがたく思い、一か月後の18日に検査することにしておいた。昨日は同国人の奥さんが同伴、準備ができたとのことで内視鏡室に行くと、奥さんが目の前にいた。奥さんなど家族がいる目の前で、初めての内視鏡検査を行う、しかも外国人に行うというのは僕にとってかなりのプレッシャーだ。上手に挿入して検査ができて当たり前、挿入時に咳き込んだり、苦しがったりしたら、奥さんや家族からどんな目で見られるか、わからないし、家族からもうやめてほしいと言われたりしたらどうしてよいものか?　きっと非人道的と思うにちがいない・・・などということを頭に浮かべながら検査を開始。口腔内に内視鏡が入った時点で、やはり手で「もうだめ」サインを出したが、そのままあっというまに挿入。十二指腸の第二部まで観察を行った。前庭部と胃体部大弯からピロリ菌検査のための生検を行って無事に10分ぐらいで内視鏡検査を終えた。15分ほどでピロリ菌が陽性と判明。それからSDカードに取り込んだ画像を見ながら説明した。胃の所見について、ピロリ菌がいると将来どういうことになるのか、除菌療法の意義、その後の呼気テストの意味、そして呼気テストの予約について・・すべてを英語で説明しなければならず、また質問にも答えなければならず・・・外国人診療に慣れている僕でも少し負担を感じたが、説明は丁寧にきちんとしなければいけないので、やむをえない。これで日本人の診療費と同じということにきっと違和感を感じる医師も少なくないことだろう。だからといって外国人患者に金銭的負担を強いるのはまちがっている。診療報酬に加算項目として加えるのが妥当と考えざるをえない気がしてならない。

そういえば今週の火曜にこんなことが・・南西アジアの男性が午後4時過ぎに来院。湿疹がひどく、僕ではなくて小児科で診てもらった。午後5時頃から新型コロナの予防接種。当日は5バイアル、34人を予定していた。1バイアルから7人分取れるので5バイアルなら最大35人に接種できるのだが、たとえば間違って予約した方の名前を控えていないなど、緊急の事態に備えて1人分は空けておくのを常としている。5時になって通常診療を終えて、予防接種を開始、順調に進んでいったが、最後のお一人がなかなか来ない。受付から最後のおひとりがいらっしゃったと連絡があった直後に、先ほど小児科で診察を終えた南西アジアの方が調剤薬局から薬を持って帰ってきて、「これから3回目の接種です」とおっしゃる。予約表には彼の名前はない。しかし、接種券を持ってきている。かなり動揺した。すると35人ぴったりということになる。接種はできるが、事前の予約人数とは異なることになる。彼の問診を済ませて、僕が接種を行った。35人の接種を終えた後に、どうしてこのようなことになったのか、スタッフで話し合ってわかったことは・・・彼が小児科で診察を受けた最後に「ワクチン接種はできますか？」と小児科医に訊ねた。小児科医はまさか今日の今日とは思わずに「できます」と答えた。たぶん、このクリニックでできます、予約は取ってねという意味だったのだろうが、彼は「できます」＝「今日できる」と受け止め、当たり前のように調剤薬局に行ったあと、接種のために帰ってきたというわけだ。このやりとりはすべて英語だが、ふっと気を抜くとこういうことがおこってしまうということだ。僕のクリニックの新型コロナの予防接種は今、3週間待ちぐらい、彼は即日で終わってしまった。

米国人女性65歳、近くの米軍基地から受診。高血圧、心身症、鬱病とけっこうたくさんの病気を持っていらっしゃる。3か月前に初診。今回は膀胱炎症状で来院。検尿が終わり、処方を書いたところで、いくつか質問がありますと言われた。ひとつひとつ答えて納得していただいたが、最後の質問が困った。ドライアイで目薬を使っていて、同じものがあるか?と言われたのだ。最寄りの調剤薬局にはそれなりに眼科用目薬もあるのだが、一度診察を受けたほうがいいでしょうと話して、徒歩で行ける眼科を紹介することで了解をいただいた。そしてその眼科に電話したところ、受付の事務の方に「うちの先生は英語が話せないので・・」と断られてしまった。やむをえず、眼科で診察をうけ、ドライアイと診断され、僕のクリニックで継続してほしいと依頼された患者に処方されていた目薬と同じものを処方した。そして困ったことがひとつ・・・・3か月前に受診をしたときに見せてくださった米国の主治医から処方されていた高血圧の薬が最寄りの調剤薬局に置いてなかったので、「急がないけど取り寄せてほしい」と無理を言って取り寄せておいてもらったのに・・・降圧剤は必要ないのかと尋ねたところ、米国の主治医からもらって薬がまだあると言われてしまった。では僕のところで降圧剤を処方する必要はないのか？と尋ねると、「次回からいただくから必要」と答える。その「次回」がいつになるのかがわからない。最寄りの調剤薬局ではたぶんある一定の時間が経過すると卸の問屋へ返品できないのだろう。彼女の返事を伝えて、必ず使うからそのまま取っておいてほしいと伝えたが、不安だ。僕が彼女を診ることで最寄りの調剤薬局に経営的打撃を与えているとしたら申し訳ない。中国人男性36歳、発熱と咳で来院。問診では前日に発熱して数時間してから自分で新型コロナの抗原検査を行ってみたが、陰性だったという。クリニックの外でPCR検査を施行。昨日の朝、検査会社から届いた結果は陰性だった。単なる風邪だったということだろう。