理事長 Dr.小林米幸の独り言

29日土曜日の外国人患者は18人。タイ人男性64歳は前日の内視鏡検査での十二指腸潰瘍の説明とピロリ菌について、そして除菌療法の意義とその後の検査についての説明を土曜日にやってくるタイ人スタッフからタイ語で話してもらうために来てもらったもの。僕がタイ人スタッフに日本語で話し、それを横にいるタイ人患者に通訳して話してもらうのだが・・・途中でタイ語に訳が僕の話していることと少しちがうところがあることに気がついて、あらためてタイ語の通訳に指摘した。もし、僕がタイ語がまったくわからなければ見過ごしていただろう。いつも思うことは、今は雨後のたけのこのようにあちらこちらである有料の電話医療通訳だが、同じようなことはないだろうか？と強く感じた。帰国のためのPCR検査と英文書類を求めてやってきたのはブラジル人男性とガーナ人男性。昨日、日曜に判明したPCR検査の結果は陰性であった。S市からやってきたフィリピン人男性、発熱が主訴、クリニックの外でPCR検査を行った。結果は陽性だった。前日にPCR検査を行って陽性と判定されたベルー人男性の奥さんであるベルー人と同居の父親の2人に対してもPCR検査を施行。二人とも予防接種を2回終えていて、奥さんは咳が少し、父親は無症状であった。昨日、判明した結果は奥さんが陽性で父親は陰性。ほかはいつもやってくるフィリピン人が多かった。
　一昨日から神奈川県モデルとして始まった新型コロナの管理システムであるが、医療機関を通さないでの自宅療養でよいということであれば、すでに新型コロナはインフルエンザと同じ5類感染症のような扱いということだろう。7万を超える新たな感染者が国内にいるというのに、厳しい入国制限を行って100人台の感染者を見つける意味が理解できない。1年前の現実と現在の現実は全く異なる。1年前の現実に合わせた対策はすでに建前に近くなっている。建前を現実に合わせて、再度、新たな対応策を考えるときがもうとっくに来ている。建前を変えること、過去の自分の発言を守ることに終始すれば日本の経済、ひいては個々の家庭の経済が破綻してしまうだろう。

今週は連日50人以上の新型コロナの検査を施行している。昨日は90人診察して、PCR検査が56件であるということは・・・患者の6割が発熱患者で、いつもの患者を含めた別の目的での受診者は4割しかいないということになる。この新型コロナの感染の広がりで明らかに受診控えをする方が多くなっているのだと思う。外国人の感染者も連日、複数が見受けられる。このように中、胃がん健診で内視鏡予約をしている方にはこちらから電話をさしあげて中止していただいている。ひとつはクリニックにやってくることで感染のリスクがないとは言えないこと、もうひとつ、こちらの方が大きいのだが、新型コロナの検査で手いっぱいで内視鏡検査を行う時間がないことだ。それでも明らかに具合の悪い患者がやってきた場合はなんとかしなければならない。一昨日、タイ人男性64歳がやってきた。症状は食べたものが落ちて行かない。空腹感がない、心窩部から胸部まで痛いような感じがするというものだった。タイ語がわからないという意味ではなく、彼の話している主訴がいまいち、医学的によくわからなかったが、臨床医の直感でこれはすぐに内視鏡検査をすべきと判断し、昨日、施行した。すると・・・食道、胃と異常はなかったが、十二指腸球部の後壁に潰瘍があった。深さはul3、周囲の炎症も認められた。ピロリ菌の検査は陽性。施行後に画像を見てもらって、病気の説明を行ってピロリ菌の一次除菌療法を一週間処方した。十二指腸潰瘍という病名を説明したが、僕のタイ語では理解できないようなので、タイ語医学事典で「十二指腸潰瘍」を指さしてみた。これでもどうも理解ができていなそうだった。さらにピロリ菌が陽性とか除菌療法の内服の仕方とか、今後の治療のことを十分に理解してもらわなければ、治療が無駄に終わる可能性がある。僕のクリニックでは毎週土曜日にタイ語のスタッフがやってくるので、彼には今日来てくれるように頼んだ。そこで彼とタイ語のスタッフと僕との3人で話し合おうと思っている。

昨日のPCR検査は小児科32件、僕の担当で36件、さらに僕が行った抗原検査が6人。すでに抗原検査は検査直後に3人が陽性と判定。PCR検査の68件のうち、海外渡航のための検査は6人を抜くと62件、今日の朝の7時に検査会社から連絡があり、PCR検査陽性が29人、判定保留で検査会社の再検査にまわった人が13人、陰性は20人であった。陽性者の中にフィリピン人が2人、判定保留の中にフィリピン人が二人、検査を行ったベトナム人は陰性だった。記憶の中に深刻な症状の人はいなかった。症状的にはすでにインフルエンザ以下になっているので、早く五類感染症に分類変更すべきだろう。日本の入国は現在、世界一厳しいとされている。基本的にビジネスでの渡航しか認めておらず、入国も同じ。しかし、飛行機搭乗前72時間以内または48時間以内のPCR検査が陰性で、なおかつ現行では入国時のPCR検査が陰性、将来的には抗原検査が陰性ならビジネス客以外でも入国してよいのではないかと考えるのは僕だけだろうか?　ビジネス客と観光客で感染力がちがうわけでもあるまいし、また現在の感染した後の症状を鑑みたら、そもそも厳しい入国審査と入国後の隔離そのものが意味がないだろう。昨日の国内の新規感染者数は7万8千人程度、国内にこれだけの感染者がいるのだから。
　PCR検査と抗原検査で一日74件、これを診療時間の6時間で割ると一時間6人、10分にひとりの検査を行ったことになる。当日、胃がん健診で内視鏡検査を予定していた方にはお電話し、無症状を確認してから検査日を数週間延期していただいた。それなのに・・・なぜか昨日は近くの医療機関から紹介されてきた胃が痛いという中国人女性、そして胸から胃にかけてつまった感じが強くて食べられないというタイ人男性が来院。ふたりとも有症状で検査を後回しにすることができず、準緊急として今日の早朝、昼休みに検査を組んだ。

11月から右側腹部と右の上腕の熱傷で包帯交換を行っているフィリピン人女性47歳、とくに右上腕の熱傷はひどく、途中でデブリドメントしながらようやく目途がつくところまでたどり着いた。側腹部の熱傷は2週間ほど前に治癒、上腕部の熱傷はほとんどがデーブセカンド、一部は�V度を疑うほどだったので、当初は近くの公立病院に入院して皮膚移植をお願いしなければだめかと思ったが・・・本人がお金がないということなど入院は絶対にいやというので、僕のクリニックでの外来治療を貫いてきた。あと2週間ほどで包帯交換も必要ないかというところまでこぎつけたのだが、ここで医療費の壁にぶつかった。といっても本人がお金が支払えないということではない。熱傷の治療は2か月を超えては査定されてしまうとい保険診療上の縛りがあるのだ。彼女の場合は1月の6日で2か月を迎えた。不正をしているわけではないし、熱傷が2か月以内に治癒するという「きまり」があるわけでもないのに、1月7日以降の医療費が保険診療で認められない可能性が高い。国保連合会や社保に訊ねても、「2か月が上限」という返事が返ってくる。治療がなぜ長引いているかの注釈をつけてレセプトを提出したら・・・と訊ねても、「決まりは2か月が上限となっているから」の一点張りだ。必要がない治療をしているわけでもなく、故意に治療期間をなどというわけでもないのに、不愉快極まりない。このような「決まり」は現場の医療機関からみると到底理解できない。僕自身、国保連合会の診療報酬審査委員を務めたことがあるが、同じような「決まり」が少なからずあって、審査に苦慮したことがある。そんな「決まり」をひっくり返すには、現場からの実態を審査の場に届けるしかないので、彼女の1月のレセプトには追記として、どうして長引いているかを記載して提出することにした。
　25日検査のPCR陽性者は15人、うち外国人はフィリピン人男女の2名とヨーロッパの某国の男性一人、抗原検査は2人に施行し、ベルー人女性一人が陽性。

フィリピン人男性42歳、1月15日に発熱、1月16日に他院を受診し、PCR検査を受け、17日に陽性と言われたとのこと。一週間の隔離期間が終わったが、まだ咳と痰が出るとのことでやってきた。発熱してからはすでに9日が経過しており、クリニックの中で診察を行い、咳止めと去痰剤を処方、彼が退出してから厳重に消毒を行った。昨日は初めて一日のPCR検査が50件に達した。ほかに抗原検査が2人で1人は陽性だった。この50件のうち、何人が陽性かはあと1時間程度で結果が出ると思うが、僕の予測として陽性者はたぶん一桁だと思う。感染が広がり、不安になる人や濃厚接触と自分で考える人の受診が急増していることはまちがいない。昨晩、厚労大臣が記者会見し、検査を受けたい人で医療機関がひっ迫しているため、医療機関以外のところでPCR検査や抗原検査を受けて陽性なら、医療機関をあらためて受診せずに、名称は忘れたが、〇〇センターというところに連絡をしたうえで軽症、無症状の人は自宅療養してよいと話していた。またまた、矛盾が広がる。新型コロナがこんなに軽い病気となったのだから・・・・というのが根底にあるのだろうが、それなら二類感染症に分類されているのをインフルエンザと同じ五類感染症に移行させるだけで十分だろう。そもそも現在の新型コロナに関するさまざまな制約は罹患すると命の危険が高い二類感染症であるからこそのものだ。であるから、五類に変更したら、これらの制約は自然消滅してしまう。この変更を行わずに手先でいじっても矛盾や混乱だけが浮きぼりになるだけだろう。たとえば、軽症や無症状で仕事を休んだ場合、仕事場からは必ず診断書を求められるにちがいない。その診断書はだれが書くのだろうか。医療機関でなければ書けないだろう。すなわち医療機関を受診しなければならないということだ。政府や厚労省はこのような制度変更を行うというのなら、会社を含む事業所に対しても、濃厚接触者の扱いや診断書についてどのように対処すべきかを説明しなければならない。そうでなければ混乱を生むだけだ。そして、もっとも大切なことは二類感染症から五類感染症への変更だ。こういう声が専門家と称する人からも日本医師会からもあまり聞こえてこない。これが不思議でならない。

22日土曜日の外国人患者総数は16人、土曜日としては比較的少ない数字だ。日本人を含めた患者総数は64名、やはり多いとは言えない。オミクロンを中心とした新型コロナウィルス感染者の激増で医療機関受診を控え始めているのかな？という印象を受けた。発熱者や新型コロナワクチン接種希望者からの電話問い合わせは多いが、濃厚接触者についての問い合わせはこの数日、少なくなったような気がする。厚労省の14日の指示が末端の保健福祉事務所にまで貫徹されているからなのだろう。土曜日の新たな新型コロナ陽性者は7人、うち外国人はゼロ。この7人の中には濃厚接触者と認定されたものの、まったく症状がない人が二人、含まれている。ということは膨大な「濃厚接触者」の中には無症状でもPCR検査を行ったら陽性という人たちが一定の人数、含まれているということになる。現在の厚労省の方針通り、「濃厚接触となっても無症状なら10日間、自宅隔離していればよい」ということであるなら、毎日発表している新規感染者数の数字は著しく正確さを欠くものということになる。そんな不正確なものを毎日発表する意義はどこにあるのだろうか?　結果的に正確さを欠くような数字になってもいいという方針であるなら、その理由を説明してくれなければ、医療機関も国民も当惑し、困惑するばかりだ。

午後になり、ベトナム人女性27歳、皮下埋没型避妊チューブを摘出するため、群馬県からやってきた。なかなか日本語も上手で、近々帰国すると話していた。触診すると左の上腕に扇形に2本のチューブがあることがわかった。2本のチューブの端が扇の中心とは微妙にずれており、一つの切開創で、なおかつ切開創を小さくして摘出できるか、なんとかしようと局所麻酔で5ミリ程度の切開を加えてみた。この切開創をまずは一本のチューブのほうに少し引っ張り、摘出。つぎに残った一本のほうに引っ張り、脂肪組織と癒着していたチューブを摘出。皮膚は5-0シグマ針で縫って寄せておいてアロンアルファを使用、直後に糸を抜去。皮膚がきちんと寄せてあることを確認して終了した。これなら抜糸のために近くの医療機関を訪れる必要もないだろう。どうして群馬から僕のクリニックまで来たのかと訊ねたら、近くに住む同じベトナムの女性が僕のクリニックで同じ手術を受けたことを聞いたからと教えてくれた。この10分程度で小手術のために群馬から神奈川までやってこなければならないなんて「普通」じゃない。
　今日の朝、yahoo のニュースを起き抜けに見た。すると専門家有志という人たちが厚労省に新型コロナについての要望だったか提言だったか忘れたが、なにかそういうものを厚労省に提出したとあった。その内容は�@新型コロナのオミクロン株は臨床症状が明らかに軽いことから、別の疾患と考えるべきである➁若い人などは罹患しても軽症なのだから、こういう人まで医療機関に押しかけたら医療機関がひっ迫するので自宅療養でよい、こんなことであったろうと思う。昨日、陽性と判明した人に経過を聞こうと電話連絡したところ、濃厚接触者については症状がない限り、自宅にいるだけで医療機関を受診しなくてよいと言われたと聞いて驚いた。その後、情報を収集したところ、厚労省が14日にそのような指示を出したということがわかった。この二つの動き、ともにおかしすぎる。厚労省の方針はむしろ、新型コロナの受診増で国保、社保の財政基盤が揺るぎかねないことが一番なのではないだろうか。仮にそうであっても、もし新型コロナが非常に危険な病気であれば、このような方針転換はしないだろう。背景には現在のオミクロンを中心とする新型コロナはすでに「危うい病気ではない」という暗黙の認識があるのではないだろうか。先の「専門家有志」と名乗る人たちの要望の内容もオミクロン株が昨年のデルタ株に比較して「別の疾患」と思えるほど軽いと考えているのだと思う。僕もそう思う。今月になり、すでに60人以上の陽性者を見つけているが、中には無症状の人もいる。そうなら最初にすべきは2類感染症から5類感染症への変更だろう。保健福祉事務所が機能マヒに陥っているのも、救急隊がひっ迫しているのも、膨大な濃厚接触者で病院や会社など社会が混乱しているのもコロナが2類感染症に据え置かれているためだ。2類感染症から5類感染症への変更することなく、表面の一部だけ、変更しようとすることは感染症法の法律の壁によって矛盾とされてしまう。さらに政府の肝いりで、各地に無料のPCR検査所を作って、症状のない人の検査をやりまくってきたことと今回の厚労省の指示すなわち濃厚接触者は症状がない限りは自宅で待機するという方針は明らかに正反対の方針だ。政府はまず、新型コロナの感染症分類を変更すること、そしてこのような方針の大転換については具体的に国民に説明をすることだ。そうでなければ国民は理解できない。現場の医療機関は政府の事実上の方針転換の混乱を一心に受けてしまう。

夕方になり、ベトナムへの入国のためのPCR検査が搭乗時間の72時間以内から48時間以内に変更され、翌日より適用されるとのことだった。ベトナムに帰国する実習生のPCR検査を行っていたので、この時間変更にひっかからないかどうか心配になり、カルテを出してみた。なにしろ、昨日はPCR検査を31件、抗原検査を7件行っているので、何時に検査を行ったかまで覚えてはいられない状況だったので・・・カルテには受付で聞き取った入国目的国や搭乗日と時間を書いた問診票が貼り付けてある。見ると、検査を行ったのが午後3時、搭乗時間が2日後の午後1時となっていた。これなら搭乗できる。もし、搭乗時間が午後3時以後であるとせっかく行った検査と作成した英文書類が無駄になってしまう。ほっとした。オーストラリアへの入国も始まったらしく、留学のために出かけるという方が1名やってきた。
　入国のためのPCR検査とその搭乗までの時間は新型コロナの各国の国内感染状況により刻々と変化していく。それもある日突然にだ。基本的には海外渡航する人たちに必ず情報を確認するようにと話したうえで引き受けるのだが、ある程度のことはこちらでも知っておかねばならない。先日もフィリピンに帰国する女性が、横浜市内の医療機関で受けた検査と英文の書類で空港で搭乗できなかったと怒ってやってきた。書類は英文では書かれていたが、肝心の検査がPCR検査ではなく、抗原検査であった。書類のフォームにも問題はあったが、検査が抗原検査では搭乗できるはずもない。
　僕が今、現在、知っている情報は次の通りだ。検査法としては抗原検査で入国できる国がないわけではないが、その場合でもキットを使っての簡易抗原検査では入れない。PCR検査にもいくつかの方法があるが、まちがいなく搭乗できるのはReal time PCR法だけだ。また検体採取にも鼻咽頭からの採取と唾液での採取がある。唾液でもよしと認めている国もあるが、鼻咽頭からの採取でだめという国はない。すなわち「鼻咽頭からのReal time PCR」
を行っておけば検査法としては搭乗できないということはない。さらに検査を行う時間だが、およその国は搭乗時間72時間以内である。今現在の例外は知っている限りは米国が搭乗日の前日、ドイツ、インドネシア、韓国、ベトナム、ナイジェリア、ロシアが搭乗の48時間以内、台湾は搭乗の2日以内となっている。さらにシンガポール、カンボジアは医師と搭乗者のサイン以外はすべてプリントアウトしなければだめ、カンボジアは医師のサインは黒以外の色で行うこととなっている。タイ入国にはFIT TO FLY の書類は必要ないが、入国後の隔離ホテルの情報が必要、ベトナム入国についても入国後の隔離ホテルの情報を記載しなければならないが、2回の予防接種を受けたという証明書を持っているベトナム人はホテルでの隔離がなく、自宅住所の記載でよいとされている。また、インドネシアへの渡航する際の書類にはQRコードを付けなければならないとされている。オミクロンの発生とともに厳しくなっているのだが、ここに来てオミクロンの病原性の弱さが確認されて、逆の方針を採り始める国も出てきた。予防接種を2回受けている人についてはイギリスは搭乗前のPCR検査を廃止、タイは2月から入国後の隔離はなしとすると決まったというタイのニュースを昨日読んだ。
　読めば読むほどややこしく感じられるだろう。ゆえに渡航の書類と検査はぜひ「作成に慣れた」医療機関で受けてもらいたい。別の医療機関で検査を受けて、英文書類を作成してもらい、空港で搭乗できずに僕のところで怒りをぶちまけた人が4人、お金も時間も無駄になってしまう。

18日火曜の午後5時、もう患者もいないし、検査もないと確認して検査会社にPCRの検体を20個運んでもらった直後にシャッターを下ろそうとしたら、外から小柄な外国人女性が入ってきたと受付から連絡があった。フィリピン人らしく、すぐにフィリピン人スタッフが事情を聴いてくれて報告してくれた。いたって元気そうで、のどが痛いだけで発熱はないという。とりあえず、クリニックの外に出てもらい、中を別のスタッフが消毒した。その程度の症状でこんな時間にやってきたということは新型コロナに感染していることを心配してきたのだろうと推察したが、すでに検査会社のスタッフが検体を持って帰ってしまっている。翌水曜日は休診日なので、僕のクリニックでPCR検査を行うとすると二日後の木曜日になってしまう。ほぼ日本語は通じず、どうすべきか考えてしまった。症状はいつからか？と訊ねてもらうと15日の土曜日からという返事だったので、簡易抗原検査を行うことにした。検体を採取するときに外は寒いと言われたが、入れてあげることはできないと話し、中に戻って検査を施行すると・・・1分もしないうちに陽性反応が出た。結果が陽性と告げると信じられないような顔つき、写真を撮らせてほしいとのことで、捨てる直前のキットを持って行って写真を撮らせてあげた。薬は?と訊ねるので、すでに喉用のスプレーを所持していたこともあり、何も処方しないと答えると、これもまた信じられないようす。そこで抗生物質はウィルス性疾患には効果がないこと、症状に合わせた薬を処方するのだが、彼女の場合は喉が少し痛いというだけなので、それで内服薬は必要がないことを説明した。仕事を訊ねると、某所で英語の教師として勤めているという。同居している親族、友人はいないようなので、必ず、雇い主に陽性だという結果をすぐに伝えるように話した。それからがまた問題。医療費の請求をスタッフが行ったところ、現金がなく、近くのATMまで行ってお金をおろして来ると言う。すでにクリニックの終了時間を過ぎていて、これ以上、スタッフを時間外労働させたくないこともあるが、最大の問題はATMに行けば、いやでも手で機械を操作することになり、それが次に利用する人への感染をおこしかねないので、自己負担分については新型コロナが治癒したと認定されたそのあとに持ってきてもらえばいいと判断し、伝えた。さらに問題は続く。自宅まで徒歩では帰れず、来るときと同様に電車に乗らねばならない。マスクをひとつ手渡し、できるだけ人が少ないところに乗って、何も触らずに行先まで行くように話した。
　しかし、この程度で新型コロナに感染していると言われたら、ほんと？という気持ちになるだろうし、仕事も10日は出られない、外にも出るな、電車にも乗るなと「ばい菌」扱いするようなことを言われたら、違和感に襲われることだろう。新型コロナはすでにこの程度の疾患になりさがったというのが臨床医としての僕の意見だ。これで濃厚接触者も自宅待機、学校も休校なんてことをしていたら社会がおかしくなる。医学的にではなく、別の理由で社会がたちいかなくなる。東京都、千葉県、埼玉県、神奈川県の知事の要請でこの首都圏4自治体にも蔓延防止法が今日か明日にでも出るらしい。昨日のYAHOO ニュースによると我が国の第六波での重症者はデルタ株のころの1/10程度であり、死者はこの間、10人程度だそうだ。このような現実を見ずに、感染者の急増だけで以前と同じ方針を採ることは社会にさらなる混乱を招くだけだ。重症者が増えるのではなく、医療従事者の中に濃厚接触者が増えたり、医療従事者のこどもたちの中に感染者や濃厚接触者が増え、その面倒を見るために医療従事者が職場に出られず、その結果、医療崩壊を起こしかねない。重症者が増えたからではなく、二類感染症であるがゆえに救急車を使い、救急隊が疲弊している。そんな状況にあることを専門家会議や政府はどのようにとらえているのだろうか。

新型コロナの感染は急速に拡大している。昨日、僕のクリニックで抗原検査を行った人が2人、PCR検査を行った人が26人。そして抗原検査の2人が陽性、PCR検査の11人が陽性、再検査が1人。検査を行った半数が陽性ということになる。この中にフィリピン人が5人。明らかにクラスターが発生している。抗原検査で陽性だったフィリピン人女性は発熱の前日までフィリピンパブでアルバイトしていた。最初に連絡があったのが13日。日本語も英語もあまり話せないということなので、早く来院するようにフィリピン人スタッフから話してもらっていたのだが・・症状が発現してから5日目にやってきた。この間、何人に感染したのだろうと思うとやりきれない。さらにフィリピン人の二家族の中でクラスター。きょう、これから陽性であることを連絡するが、昨日の話では濃厚接触者に該当しそうなフィリピン人がこの倍近くはいる。怖がるだけでは感染は食い止められない。
　こんな中、政府は知事からの要請で首都圏や中京地帯で蔓延防止法を出す意向だそうだが、今でも僕は反対だ。感染は急拡大はしているが、それに比して重症者、死者の数は極めてすくない。実際、僕のクリニックでの陽性者でも、陽性と診断はしたものの、すでに症状はなく、薬は何も処方しなかった、必要なかったという人が続出している。新型コロナは経済をまわして社会を動かしていいような種類の病気にすでになったということだと思う。この程度の病気を相変わらず、二類感染症＊に分類しておくことには強く違和感を覚える。



＊新型インフルエンザ等感染症