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2019年05月17日

令和元年5月17日金曜

ペルー人女性26歳、職場でインフルエンザ患者が出たとのこと。二日前から38度台の発熱、悪寒、頭痛、体の痛みに咳と痰と下痢、そして軽度の吐き気。体の痛がり方が「普通」の風邪ではなかったのでインフルエンザの検査を行ったところ、A型インフルエンザだった。ゾフルーザを処方した。まちがった内服の仕方をしないよう、職員が調剤薬局まで同行、目の前で2錠内服してもらった。アメリカ人男性、前医にて内視鏡検査を行って逆流性食道炎ということでプロトンポンプ・インヒビターを内服して5カ月、あまりよくなっているようすがない。いわゆる「のど」のあたりになにかあるような感じがすると言う。症状を聞いていると、そもそも内服が必要な逆流性食道炎ではなかったような気がしてならない。「こんなに薬を飲んでよくならないのなら、手術をしてほしい」と言い出して僕を驚かせた。僕が医師になりたての45年前ごろはプロトンポンプ・インヒビターのように胃酸の分泌を押さえる優秀な薬がなかったので、食道裂孔ヘルニアの手術を行っていた記憶があるが、プロトンポンプ・インヒビターが世に出てからは手術をしたという話は聞いたことがない。体中、何回も手術をしていて怖くないから・・と言う彼に、「通常、逆流性食道炎なら手術は必要ないし、お願いしてもしてはくれない。それよりもまずは再度、診断をきちんとしよう」と話して、同意を得ることができた。2週間後に内視鏡検査、責任を重く感じる。
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2019年05月16日

令和元年5月16日木曜

カリブ海の小国からやってきた27歳の女性、再びやってきた。前回、過敏性腸症候群と診断したのだが・・・ストレスが多くてカウンセリングを受けようと思っていると話してすすり泣き始めた。どうして?と訊ねると、風邪をひいて、薬を近医でもらってから吐き気、胃が痛いと・・・自分では胃潰瘍だと思うが、そういう病気になるのはメンタルに弱いからだと思うと続ける。近医での処方薬を薬手帳で確認するとロキソプロフェンが入っていた。抗生物質も入っていた。薬による副作用の可能性もあることを話し、これらを内服しないようにと指示した。近くならいつでも相談に乗るのだが、電車で1時間半近くかかるところからやってくる。先日、県より厚労省が進める外国人受け入れ拠点診療所の申請を出してくれないかという「依頼」の封書が届いた。僕自身、もともと制度がどうしてもできるというなら申請しようと思っていたので、必要な書類を書きそろえて県に提出したが、こんなに遠方からもやってくる体制はいかがか?と計画の段階から思っている。病気の治療は一回では通常、終わらない。でも遠方からやってくる患者に何度も来てくれとは言いにくいし、実現性が薄い。拠点診療所でなくても外国人患者の診療を行ってもいい、それは今までと変わらないと厚労省は言うが、実際のところ、そうでなくても「ややこしい」と思われている外国人患者、受診に訪れた一般の医療機関で、拠点診療所に行きなさいと言われてしまうのではないかと心配している。
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2019年05月14日

令和元年5月14日火曜

新患の隣のZ市からやってきたペル―人男性35歳、頭が痛いとやってきたのだが・・・通訳が同行して来た。そして通訳が入った結果、最悪のパターンが発生。通訳を介して問診をするのだが・・・僕が一つ質問すると、答えが返ってくるのに少し時間がかかってしまうその理由は通訳と患者の間で言葉が行ったり来たりしているから。おまけに少々、スペイン語が理解できるので、「そこの意味はそうじゃなくて・・・」と口をはさんでしまう。いずれにしても僕の質問を忠実に患者に伝え、患者の返事を忠実に僕に伝えるという作業がどうしてもうまくいかない。そして通訳を介して帰って来た答えも僕が聞きたかった質問内容から微妙にずれている。「通訳」と称していても、なにかの検定をパスしているわけでもなく、また医学用語は難解、たぶんかみ砕いてやさしい日本語で表現しても正確な通訳がむずかしいのだろう。そして通訳するうえでのルールが守られずに、通訳と患者の間で言葉が行ったり来たり。気がついたら時間も15分をすぎていた。たまたま患者があまり多くない日でよかったのだが・・通訳を入れての診療に慣れていない医療機関で昨日のようなことがあったら・・きっと収拾がつかなくなるだろう。やはり研修や訓練は必要だ。
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2019年05月13日

令和元年5月13日月曜

八王子市からやってきたペル―人男性54歳、話がややこしい。おまけに日本語は・・話せるが簡単なあいさつのみ。土曜日はカルテの大行列ができるほどだったが、たまたま数人後に日系ペル―人の女性が来ていたようなので、また本人とこの女性が待合室で話していたという職員の話もあり、患者の許可をもらって彼女に通訳をお願いした。ときどき熱いものが胃からあがってくるそうで、内視鏡検査で逆流性食道炎と診断されたのが半年前。でも薬はもらわなかったとのこと。ちょっと不思議だ、今回は数日前から胃のあたり、おへその周りに不快感、痛みがあり、その痛みは疝痛、さらに下痢があったが、今は軟便とのこと。現在の状況としては急性感染性腸炎なのだと思う。以前に逆流性食道炎と診断されたことで、混乱しているのではないかと考えた。この場合、まずは感染性腸炎の治療をすべきと思い、薬を処方するとともに食事療法について話した。問題は逆流性食道炎の件、どうして診断した医療機関で「放置」したのか理由がわからない。推察するに軽微だったということなのか?
これでようすを見てまた来てね・・というには八王子は遠すぎる。僕のクリニックから電車で八王子駅まで行くのに1時間はかかる。やはり、外国人も日本人同様、住居の近くで診てさしあげるような制度が原則大切だと思う。
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令和元年5月11日土曜

インド人男性58歳、日本にいる妻子に会うために定期的に「通い婚」を続けているという。来日して3日目、腹痛と腹鳴で来院。腹痛は上腹部から下腹部にかけて、強弱のある痛みで発熱はない。軽度に軟便とのこと。急性感染性胃腸炎だろうと思い、問診をしていくうちに「ドクター、インドの主治医に連絡したら急性腸炎じゃないか?と言われたのですが・・」という。はい、その通りと思いますと答えると・・・続けて紙を取り出して読んでくれとのこと。そこには抗生物質の名前と組み合わせが数種類、書いてあった。さらにメトロニダゾールという抗原虫薬まで書いてある。インドシナ難民がタイのキャンプから大和定住促進センターに入所した際、検便を行うと多種類の寄生虫、原虫がいて、メトロニダゾールを使ったことを思い出した。やはり、インドという国は日本とは感染症の種類も医師の診療的感覚もちがうのだと再認識した。とくに重症感もなく、発熱もなく、抗生物質はとくに必要ないことを丁寧に話すと「わかった、ドクター、ではまかせます」と言ってくれたので消化を助けるビフィズス菌製剤と腹痛時のためのスコポラミンだけを処方し、高カロリーの食事だけはしばらく接種しないようにと話しておいた。ITで地球が狭くなると、ラインなどで簡単に母国の主治医にアクセスできるようになり、母国の主治医のアドバイスに従って・・・というか影響されて、主治医の指示通りの医療をしてくれと固執する人たちがいる。今回のケースでも感染症に対する考え方、その種類も国によって異なるし、ましてや健康保険を使っての医療となると検査、処方についても保険診療上の膨大な種類の制約がある。もちろんこんなことについて母国の主治医は知る由もなく、「こういう検査、治療をしてもらってくれ」あるいは「したほうがいいだろう」と一方的に言う。今回のように患者がこちらの説明に納得して任せてくれたらよいのだが・・母国の主治医の影響下にあってその指示に固執されると、「もっとも扱いにくい患者」ということになるだろう。過去のそういうケースは枚挙にいとまがない。僕は保険診療上の制約については「これは公的保険で安く医療を受ける上での法律であって、これを無視すると公的保険を管理する機関から医療機関にお金が降りなくなり、損失となるのだからできない、それはどこの医療機関でも同じだ」と話している。
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2019年05月10日

令和元年5月10日金曜

5月7日の外国人患者は僕のほうの診察が8人と昨日、書いたが、小児科のほうは14人もいて総計22人だった。5月9日の外国人患者は僕の診察のほうは7人だった。韓国人女性55歳、胃がん検診にて内視鏡検査を施行。心配性で麻酔で寝かせてくれないとできませんとおっしゃるので、そのようにしたが・・・グーグーよく寝ているうちに終わったと喜んでくれた。ベトナム人男性、「ここが痛いです」という場所が心窩部からやや下方にかけて。急性感染性胃腸炎かも?と思ったが、こういう痛みが1カ月も続いているというので、予定外の内視鏡検査を午後から施行。結果は急性胃炎の所見があった。この所見が本当に症状とつながっているのか、少し疑問だが。とりあえず胃がんも潰瘍もなかったので、セルベックスだけ処方して様子をみることにした。フィリピン人女性37歳、腹痛に下痢。典型的な感染性腸炎なのだが、痛みも強く、発熱38度を超えている。フィリピン人スタッフを介してタガログ語で治療方針を決めるために採血が必要と話しをしたところ、納得してくれたので施行。白血球数が13000を超え、CRPも2を超えていた。細菌感染を考え、便培養を施行、キャンピロバクターを念頭において抗生物質の投与も行った。下痢がひどいというのでもっと話を聞いたところ、おなかがごろごろして気持ちが悪かったので市販の下剤を買って内服したとのことで驚いた。下痢がひどくなったはず。治療の逆になっていることを説明した。
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2019年05月09日

令和元年5月9日木曜

フィリピン人の新患が二人、朝の早い時間に埼玉県のS市からやってきたという27歳の女性、新宿でHIVの即日検査を受けようと行ったところ、その機関が「お休み」で受けられずにここまで来たとのことだった。たぶん、あわててHIV即日検査で検索したのだろう。フィリピン人のスタッフがいるとは知らずにやってきたようで、驚いていた。そこそこ日本語が話せるのだが、圧倒的にタガログ語のほうが理解力がある、当たり前だが。即日検査の結果は陰性で、安心したように帰って行った。フィリピン人30歳の女性、市内の会社に就職するための健診をしてほしいと言っているが、何の項目なのか、わからないとスタッフが教えてくれた。携帯に会社から送られてきた内容をみると、問診、診察で就労が可能と書いてもらってほしいと書いてある。問診と単なる診察で「健康ですよ、働いてもいいですよ」と書いてもらえば、そりゃ支払う側は安上がりだろうが、こちらとしては書いた診断書の内容には責任を持たねばならない。ということは働き始めた人が大きな病を抱えていたとしたら、訴えられることにだってなりかねない。ある程度は検査をしなくてはそんな「危ない」診断書は書くことができないのだ。幸い、会社の人がついてきているとのことなので、その携帯を持って、窓口に行ってみると、たしかにフィリピン人女性と日本人の男性がいた。上記の理由を説明したところ、「そうですよねぇ、では書いてもらうためにはどうしたらいいでしょうか?」と訊ねるので、胸部レントゲン検査、心電図、検尿、末梢血、肝機能、HbA1Cなどおよその項目を示したところ、それでいいということなので施行した。本当は脂質代謝も調べたかったが、食事をしてきたと言うことなので、パスした。僕が診察したのはこの二人のほかにカンボジア人女性、ブラジル人女性、ベル―人女性そしてフィリピン人が3人。ブラジル人女性は要介護2、外国人医療にもう医療と介護の連携とか在宅医療とか認知症などが入り込んでいる。ベトナム人の認知症も二人経験しているし、なんだか近未来の日本の縮図のような気がしてならない。
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2019年05月07日

令和元年5月7日火曜

4月30日火曜日、平成最後の診察日、連休の合間ではあったが、外国人患者だけで18人が来院してくれた。フィリピン人が13人と圧倒的に多く、ベトナム人が3人、カンボジア人、タイ人が各々1人ずつ。フィリピン人が圧倒的に多かったのはもともと、フィリピン人患者が多いからという理由に加え、クリニックが30日の連休の合間に診療しているという情報をなんらかの手段で得ているからだと思う。一番の彼らの情報源は勤務しているフィリピン人スタッフに連絡を取ることにまちがいないだろう。「この日はやっている?」とか「こういう症状なんだけど行ってもいいか?」とか・・・こういう問い合わせは密にある。院内に同じ言語を話す人がいるとこうもちがうものかとつくづく思っているしだいだ。きょうは令和になってのはじめての診察、がんばらなくては。
posted by AMDAcenter at 13:09 | TrackBack(0) | (カテゴリーなし)