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2021年11月19日

令和3年11月19日金曜

熱傷のフィリピン人女性、昨日は比較的すいている時間帯にやってきたので、思い切って痂皮をはがす作業を行った。ちょっと待ってと口にタオルをくわえて、うなりながらも耐えてくれた。全部の痂皮を切除することはできず、あと2回はかかるだろう。
 午後になって日本渡航医学会のメーリングリストで経団連が出した今後の社会のあり方についての要望と提言を読んだ。新型コロナの感染が10月に入り急激に減少したが、その後、ハローウィンなどもあったにもかかわらず、小さなクラスターがあってもそれが野火のように広がっていったというケースはない。今までの波と波の間にも感染者はそれなりにいたが、今は国中で一日100人を下回ることもある。なにが原因なのかは決め手がないのだろうが、少なくとも日本においてはもはや大きな波はこないだろうというのが僕の考えだ。次はどのようにして「もとの社会」に戻していくかだろう。新型コロナはいずれインフルエンザのように季節的な疾患になるかもしれない。ゆえに患者数ゼロを目指して社会を再構築するのは極めて困難だし、あまり意味があるとは思えない。欧米がいまだに感染者数が増えているのは国境を開けようとしているのは感染者が増えても重症者、死者が増えていないからだ。それなら普通の病気でしょという考えだ。僕もこの考えに賛同する。残念なことに我が国では大胆な世界をリードするような方針は出ない傾向にある。世界の潮流を見極めて方針を決めているように見える。僕が提案したいのはワクチンを二回終えた人を全人口の1割程度、ボランティアで募集してマスクを外して行動してもらうことだ。それで3週間経過しても感染者が著増しなければ、ワクチン接種を二回終えた人はマスクをはずしてもいいとし、その後3週間を経過して感染者が著増しなければ全国民がマスクをはずしてもよいと思う。そうなれば飲食店の席の壁のような仕切りも間をおいた席の配置もなくせばいい。今のままでは飲食店は赤字幅が小さくはなっても続くだけだ。
 提言は入国時の対応にも及んでいて、共鳴する部分が多かった。まず、日本に入国する際のPCR検査と自主隔離であるが、現在は日本が認めたワクチンを二回接種して2週間を経過し、いわゆるワクチンパスポートを持っている人は入国時のPCR検査が陰性であっても3日間自主隔離をしなくてはならないとされている。政府によると近々、一日の入国者の上限を5千人とするそうだ。しかし、ビジネスの再開に伴い、観光客の受け入れ再開に伴い、さらに入国希望者が増えた場合、結果に数時間以上かかるPCR検査では対応ができないだろう。日本人はともかく外国人の場合は隔離のホテルの経費も大きな負担になり、人の行き来を妨げる因子となるだろう。ゆえに入国時の検査はPCR検査ではなく、15分程度で検査結果が出る抗原検査とすべきだと思う。「搭乗前72時間以内のPCR検査が陰性という証明書を持っており、かつ新型コロナのワクチン接種を2回終えて2週間を経過し、ワクチンパスポートを持っている人については、入国時の抗原検査が陰性であれば入国後の隔離は不要」というのが経団連の要望で僕もまったく同じように考えている。実はこの方法はつい最近、米国入国時にすでに採用されている。タイ国は11月から新型コロナが深刻に流行してはいないと判定した64か国を対象に同様の仕組みで受け入れを開始してはいるが、ひとつ違う点は「入国時のPCR検査の結果が陰性であれば・・」とPCR検査で入国時の検査を行うため、入国者は1日はホテルに隔離されねばならないし、ホテルまでもホテルの厳重に消毒した迎えの車に乗らなくてはならない。金額的にも大きな負担になる。ただ、タイも急激に入国者の数が増えており、ごく近い時点でPCR検査では対応ができなくなり、抗原検査に移行すると推察している。すなわち、国際的標準はごく近い将来「@新型コロナのワクチン接種を二回受けたという証明書を保持し、接種から2週間を経過している人で、➁搭乗72時間以内に行ったReal time PCR検査が陰性であるという証明書を持つ人は、➂入国時の抗原検査が陰性であれば・・・・入国後に隔離がない」このようになるだろうし、すべきだ。そしてこれは期限限定付きの措置であるべきでいずれ、よき時代のように戻すべきだろう。いずれにせよ、このような提言、経団連からではなく、日本医師会から先に出すべきではなかったかと思うと少々残念だ。
問題はまだひとつある。ワクチンにもいくつか種類があり、どのワクチンをワクチンパスポートとして上記のように利用することについて許可するかということだ。わが国ではファイザー、モデルナ、アストラゼネカ製のワクチンを接種したワクチンパスポートしか、入国時の特例としては認めてはいない。僕のところにやってきた日本人の方で米国でジョンソンアンドジョンソンの「一回接種だけで有効」というワクチンを打ってその証明書を持ってきた人がいるが、ジョンソンアンドジョンソンはわが国では認められていないし、また同社のワクチンはそもそも一回接種で有効ということなので、「二回接種を行って・・」という縛りでワクチンパスポートとしての優遇措置は受けられない。タイでは中国製のワクチンを接種したワクチンパスポートも有効とされており、国によって違いが際立っている。このあたりは厚生行政の話となるのだろうが、ジョンソンアンドジョンソンを打った人には気の毒のような気がしてならない。
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2021年11月18日

令和3年11月18日木曜

きのう書いた脳梗塞(ラクナ梗塞)のフィリピン人の話の続き・・・僕のクリニックにやってきたときに彼が話したのは「右手に力が入らない」だった。僕の両手の指を各々、彼の両手で全力で握ってもらい、僕が指を引き抜こうと力を込める、すると右だけ僕の指がするりと抜ける。これはもう梗塞にちがいないと考えて近くの公立病院に行ってもらった。結果はCTでラクナ梗塞との診断。同病院の医師は念のために入院をするよう、勧めたそうだが、拒否して帰宅したとの報告をいただいた。昨日、彼の弟が高血圧の治療のためにやってきた。彼もそこそこの日本語を話せるのだが、念のためにフィリピン人スタッフを入れて彼女に通訳してもらいながら、兄が脳梗塞であることを告げたところ・・・仰天していた。兄からの話は薬を飲めば治るとのことで、そんな病気とは思わなかったようだ。この弟があわてて本人に連絡をしたところ、本人が電話に出てきた。そこで正確な病名を告げたところ、本人も仰天、これはえらいことになったと話しているという。要するに日本語もあやふや、英語もあやふや、公立病院での医師の話は通じていなかった、理解されてはいなかったということなのだろう。これはよくあることで、フィリピン人といえば英語が通じると思いがちだが、話せない、あるいは簡単な日常会話しかできないという人もかなりいる。おまけに英語のむずかしい医学用語などはわかるはずもない。では日本語で話したらどうかというと、スーパーの買い物ぐらいはできるだろうし、仕事上の単語はわかるだろうが、難解な日本語はわからない。ましてや「なぜ、こういう治療が必要なのか?」などは理解されようがない。フィリピン人のスタッフにタガログ語で話してもらってようやく正しい理解が得られたということが、過去にも山ほどある。今、毎日診ている熱傷の女性もそうだ。こんなところから行き違いが発生、説明したはず、説明は受けていないとか、トラブルの種となる。母国語で説明することの意義はこういうところにある。
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2021年11月16日

令和3年11月16日火曜

先月末ごろから継続的に拝見しているフィリピン人女性の熱傷、やはりかなりひどい。前腕の浅いU度の部分は自然治癒しているが、上腕の深いU度の部分は痂皮が形成されており、脇の下の深いU度の部分も同様。ともに一部はV度となっている。連日の包帯交換の時に痂皮も少しずつはがすようにはしているが、痛がってほんの少しに留まっている。近くの公立病院の形成外科にお願いして入院しての皮膚移植はどうか?と本人に話したが、お金のこともあり、絶対にいやだと言われてしまった。こういうときの医者はつらい。提示した治療を断られ、結果的に自分のところでなんとかせざるをえないという結論に追い込まれてしまう。昨日は本人にいずれ早い時期に時間をつくってもらい、30分ぐらいかけて痂皮をはがそうと提案した。はがすというより切除になる。なんとか応じてくれた。熱傷の部分の下に広範に局所麻酔としてエピレナミンを注射、一気にはがすべきと思う。問題は出血。熱傷の場合のデブリドメントは痂皮の部分は組織が死んでいるため、出血があるところ、すなわち生きていて再生可能な組織のぎりぎりまでを狙って行わねばならない。だから出血はする。出血しすぎると貧血になるかもしれない。またどこかの血管からの出血というのではなく、傷前面から湧くような出血になるだろうから止血もむずかしい。こういう賭けをしなければならないということだ。大きな病院でもしかしたら軽く麻酔をかけて行うことを、クリニックで行わねばならない。患者も大変だろうが、耐えてくれる患者のためにもがんばらねばならない。
 近くの公立病院の神経内科より患者情報が届いた。数日前から上肢の末梢の筋力低下が発現して先週の金曜の朝に来院したフィリピン人男性、これは明らかに神経症状と考え、そのまま近くの公立病院に紹介状を書いて行ってもらった・・・・その報告だった。診察の結果、錐体路徴候もごく軽度に認められるので頭部CTを撮影したところ、ラクナ梗塞と診断したとのことだった。入院を勧めたが、頑なに拒否したのでクロピドグレルを処方したとあった。たぶん、お金の負担を嫌っての入院拒否だろう。こういうケースが少なくない。なかなかコメントができない。
昨日も小児科に米軍基地内からアメリカ人の4歳のお子さん、初診で来院した。
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2021年11月15日

令和3年11月15日月曜

久しぶりに大きな出来事もなかった13日の土曜日、なんだかほっとする。このところ、予防接種を受けられますかという外国人の問い合わせが少なからずある。この時期に「予防接種」と言われると、新型コロナの予防接種なのか、インフルエンザの予防接種なのか、わからなくてややこしい。この日の複数の電話はすべて大和市以外のところに住む外国人からのもので、求めている予防接種は一回目の新型コロナのものだった。僕のクリニックでは今、一回目が終わった方の二回目間接種だけを行っており、それも今週で終わりとなる。いろいろと考えていて、今まで決断できなかったとか、どうしたら接種ができるのかわからなかったとか・・・そんな理由で接種せずに来たらしい。接種しようと決断した理由はどうやら日本から海外に行く際、あるいは日本に帰ってくる際にいわゆるワクチンパスポートを持っていると隔離期間がなくなる、あるいは極めて短くなるなどというメリットがあるためらしいとわかった。これから1回目となるとどこで受けるのだろう。大都会の大規模接種しかないのではないだろうか。そういえば、先週、県の当該科から当クリニックの3回目の接種について12月の中旬から下旬にかけてファイザーワクチンを2本送ると連絡があった。
メールの文書には「2本(12人用)」と書いてあった。当クリニックで接種を行った医療従事者は14人なので、残る二人はどうしたらよいのか?とメールで問い合わせをしたら、「よくある質問」に書いてあるから読むようにとの回答だった。読むと「医療従事者でも医療従事者の三回目からはずれた人は住民接種として受けることになる」と書いてある。すなわち、いつもの予防接種のように後日、1月以後にクリニックに配布されるバイアルを使ってほかの住民に行うのと同様に受けてほしいということだ。14人のうち、だれか二人を「後回し」にしなければならない。どうしようかと看護師に相談したところ、驚くべき答えが返ってきた。「今も1バイアルから7人分、取って接種している。2バイアルだから12人ではなくて14人ぴったり、そういうことではありませんか?」と言う。すばらしい。そうかもしれない。それならぴったり。すると県からのメールには「建前」が書いてあったということか? 13日は二回目接種者のみ32人・・・半数以上が外国人だった。
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2021年11月13日

令和3年11月13日土曜

先日から書き続けている左の上腕から脇の下にかけての熱傷のフィリピン人女性、なんとか説得して毎日、包帯交換に来てもらっている。やってきたときには全体的にはU度、一部V度の熱傷と思っていたが、エキザルベの塗布で黒く変色したかさぶたが柔らかくなり、一部ははがれ始めていた。こうなるとなんとかかさぶたを取れば、皮膚移植しなくても皮膚が再生してくるような気がする。本人も続く痛みと毎日見る局所がいい方向で変化していく状況を見て、ようやく来院しなければならないと自覚してくれたようだ。早くかさぶたを切除するデブリードメントを行いたいが、きっと貧血になるほどの出血があるだろう。とりあえず、いい方向に向かいつつあるので、今の方針のままでいくつもり。また近くの米軍基地から小児科に4歳のお子さんが親御さんと来院。最近、すっかり「米軍基地ご用達」になってしまった。きっと僕の英語のレベルに驚きあきれはてていることだろう。タイ人女性52歳、北隣のS市から帰国のためのPCR検査と英語の書類作成で日本人のご主人と来院。やってきた午後3時ごろはなぜか患者で「満杯」状態。さらにタイ人が帰国する場合は書類に手書きは許されないので、パソコンで打って、プリンターで打ち出して・・・という作業を行って、20分もかかってしまったが、喜んでくれたのでよしとしなくては。
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2021年11月12日

令和3年11月12日金曜

スエ―デン人女性35歳、数か月前から前胸部から心窩部の不定愁訴で通院中。年齢的には逆流性食道炎をおこすような年齢ではないが、念のためにと思って処方したオメプラゾールが効いていた印象があった。ここにきてあまり薬の効果がないと言うので、今までできるだけしたくないという内視鏡検査を行うことにして・・・昨日、施行した。不安でいっぱいのようで、つらそうに見えたが、なんとか終わった。やはり目で見える所見は十二指腸に至るまで見当たらなかった。薬の内服を1週間ほど止めていただいて、症状にちがいがあるかもみたかったが、結果的には内服しているときと変わらないとのことだった。このようなケースが一番難しい。とりあえず、オメプラゾールを10mg から20mgへ変更して処方、2週間ぐらい時間稼ぎをして、もし症状が変わらなければ腹部CTを行うことにした。昨日は厚労省から外国人医療担当の部署の方が見学にいらっしゃる予定だった。10時半から11時半までという制限付きで、どれぐらいの外国人患者が来るのか、予測がつかなかったが、小児科でフィリピン人のケースを2例、僕のほうで上記のスエーデン人女性に協力いただいて見ていただいたが、いつものジンクス通り、見学者がいらっしゃるときに限って外国人患者の数が多くはない。たった3例、皮肉なことに午後からは14人もやってきた。それでもクリニックの中の状況、たとえば多言語で案内が書いてある状況など見ていただけたのでいいかと思った。
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2021年11月11日

令和3年11月11日木曜

熱傷のフィリピン人女性、やってきた8日の月曜日午前はたまたまフィリピン人スタッフがいなかった。午後になってやってきた彼女にわけを話し、念のために明日も必ず来てくれるように伝えてほしいと言った。彼女が電話したところ、明日はいけない、しばらく行けないと話しているという。あれほど本人に直接、「必ず明日も来てね」と話し、本人もokと返答していたのにこういうことになる。まだ自分の熱傷のひどさと今後の治療について理解ができていないのだろう。夕方になり、「明日、行くから」と連絡があったとフィリピン人スタッフから聞いた。そして9日の火曜日、夕方になってようやく現れた。患部の包帯交換しながら、いかにひどいか、今後、何をしなければならないかについて説明した。たぶん、一番早くよくなる方法は全身麻酔下でのデブリドメントと皮膚移植だろう。ただ、きっと彼女には公的保険を持っているとしてもその費用を支払うことは大変だと思う。すると治療方法としての選択肢はおのずと狭くなってくる。その狭くなったところでなんとか上手にやりくりすることが僕に求められているのだと思う。
 帰国のためのPCR検査と英文診断書の作成のために前日にやってきたトルコ人女性、朝早くわかった結果は「再検査」だった。検査会社に問い合わせると正午ごろには結果が出るという。夕方6時発の飛行機に乗ると聞いていたので、朝の9時以後に受け取りにくるように話していたことを思い出し、あわてて本人に電話した。ところが英語は話せず、日本語はごく限られた日本語で話が通じているようすがない。すると関係者らしい日本人から折り返しの電話がかかってきたので事情を説明した。11時過ぎごろ、ようやく結果が判明、陰性だった。電話ですぐに連絡、12時前に本人と関係者が来院。飛行機は夕方6時、成田ではなく羽田発と聞いてほっとした。
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2021年11月09日

令和3年11月9日火曜

フィリピン人女性47歳、日ごろから高血圧で降圧剤を内服中。一週間前から受付で肩から右腕にかけてすごく痛いと訴えている。整形外科的疾患だろうと推察し、それは近くの整形外科へと言いそうになったが、まずはいつもの診察も兼ねて拝見することにした。最後にやってきたのが8月初め、その時に降圧剤を2か月処方している。それでも降圧剤はすでに飲み切っているはず。ところが・・数日前になくなったのだそうだ。たぶん、具合が悪い時だけ内服していたのだろう。何度話しても、こういう内服の仕方が改善することはない。
血圧測定が終わると自分から右の袖をあげはじめた。現れたのは熱傷。全体像が見えないので、服を脱いでもらうと脇の下から右の肘関節の下までの熱傷。肘のあたりは熱傷U度で、あったはずの水泡はすでになく、皮膚もはがれたような状態で赤味を帯びていた。調理していて熱湯を被ったそうだ。大学病院で勤務していたころ、胃疾患とは別に熱傷を勉強していたので、これが受傷してから一週間とは到底思えない。すでに2週間近く経過しているはずだ。さらに上腕から脇の下を見ていくと、こちらにもすでに水泡はないが、皮膚は相当な面積で黒いかさぶたを形成しており、壊死となっている。その周囲は発赤している。これはすでにV度の熱傷に近い。ここまで来てしまったらエキザルベで炎症を取りつつ、乾燥させて、いずれかさぶたの部分を切除しなければ下の皮膚は上がってこないし、場合によっては皮膚移植もありうるだろう。たまたま、昨日の午前中、フィリピン人スタッフがいなかった。英語は通じず、日本語もものすごくあやふや。いつもフィリピン人スタッフがタガログ語で話してくれるので、こんなに日本語ができないとは気がつかなかった。これは当面、毎日、通院して包帯を交換し、患部の状況を見てその後の処置を考えなくてはいけないことをわかりやすい日本語で話し、「はい」という返事を聞いたのだが・・・午後になってやってきたフィリピン人スタッフにこの件を話し、ひどいやけどだったのでしばらくは通院が必要であることを再度、電話で伝えてもらったところ、本人は「しばらく行かない、時間がない」と答えていたそうで驚いた。「はい」という言葉を聞いたのに。それにあのやけどが自然に治ると思っているのだろうか?
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2021年11月08日

令和3年11月8日月曜

6日の土曜日、診療時間4時間で小児科と僕とで患者数が100人、多かった。ひとつに新型コロナの感染を心配していた人たちが戻ってきたこと。これは小児科の患者数を見ているとわかる。もうひとつは6日の午後1時の診療終了直後から始まる新型コロナの2回目の予防接種を受ける人のうち、慢性疾患で通院中の方が接種の前に診察を受けようとやってきていたため。とくに外国人に多く、予防接種を受けた32人の半数以上が外国人だった。いつも予防接種だけでやってきた人は外国人患者の統計には含めてはいない。そのうえで、6日の外国人患者総数は32人、一日33人の最高記録まであと一人だった。国籍はフィリピン人が圧倒的に多くて14人、ベルー9人名、タイ2名、カンボジア、ベトナム、タンザニア、中国、アメリカ、カナダ、パキスタン、インド各一人。困ったのはアメリカ人男性38歳、右の背部痛で近くの米軍基地内から来院。血液検査で尿酸が8.0と高値であったために、右の尿管結石を疑って近くの公立病院に腹部CTスキャンをお願いしていた。結果が届いたので説明を行った。たしかに腎結石はあったのだが、それは右ではなく、左の腎臓内であった。この結果を不審に思ったのか、なかなか言うことを聞いてくれない。泌尿器科専門医を受診すべきかどうか、近くの泌尿器科の開業医に電話して相談したところ、腎結石については症状がなければ様子を見るだけでよいと言われたので、その通り、伝えた。尿酸が高い状態は結石のさらなる形成にもつながりかねないし、腎機能が悪くなる一因にもなりかねないので、内服薬を勧めたが、断られた。またLDL コレステロール値もかなり高く、こちらも食事療法を説明したうえであまりの高さに内服薬を勧めた。しかし、「この2か月ぐらいで体重が減少したから」と断られた。採血したのは1週間前なのだが・・・かたくなというか、自分自身の結論が決まっていて、こちらの提言は受け入れる意思がないように思えた。そして来月から1か月間、大阪に行く、大阪にいる間に腎結石で痛くなったらどうしたらよいのか?と質問してきた。痛みの程度がどの程度になるか、わからないので救急車を呼ぶようにと伝えた。すると救急車が来ても日本語ができないので説明できないので心配と言う。机の上の長いカルテの列が気になったが、だからといって目の前の患者をおろそかにしていいということではないので日本語で病状を書いた書類を作成して渡した。
最近、近くの米軍基地からやってくる人が明らかに増えている。独特の「健康観」を持っている人やよく言えば信念を持っている、悪く言えば医師の言うことにまったく耳を傾けてくれない、医学的には明らかにおかしなことを取り付かれたように主張する「頑固な」人が少なからずいる。医学的な理論に沿ってこちらが説明をすると真っ向から対立することになり、診察が終わらない。そういう方に出会う度に思うことだが、いったい何を求めてやってくるのだろう。
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2021年11月06日

令和3年11月6日土曜

11月とはこんな月なのだろうか? フィリピン人女性62歳、いつものように血圧を測ると高い。160/110。なにか、あったの?と訊ねると、職場や家庭のストレスでいらいらするのだという。降圧剤を増やすといらいらが収まった時に低血圧に陥る可能性があると判断し、マイナートランキライザーであるalprazolam0.4ミリを食後一日三回で処方。午後になり、フィリピン人女性57歳、友人であるフィリピン人女性に付き添われてやってきた。いつもの高血圧の診察を行った後に友人から一言。家庭内でも感情が爆発してしまうことがこのところ、ままあるらしい。この二人の感情の起伏の原因は新型コロナによる経済的影響らしい。彼女にもalprazolamを処方した。そしてフィリピン人女性43歳、感情失禁に近くなっている。新型コロナの影響でご主人が必死に働くことで「かまってくれない」ことが原因だと同じく付き添ってきたフィリピン人女性が教えてくれた。彼女にもalprazolamを処方。いずれもこの処方で乗り切れない場合はメンタルクリニックへの紹介が必要になるだろう。朝一番に米軍キャンプからアメリカ人男性59歳受診。血圧の件なのだが、すでに米国で処方を受けており、「最近、ときどき高いときがある」とどさっと見せてくれたのは自身の収縮期圧、拡張期圧を書き込んだ表だ。これを見ても彼の性格がわかる。僕の目にはこの程度の上がり下がりなら心配ないと映るのだが、本人にはそうではないらしい。ここで意見を戦わせても聞いてくれないだろうと判断、カプトプリル12.5ミリを血圧が高いと思った時だけ内服するようにと処方した。
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