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2020年10月02日

令和2年10月2日金曜

ベトナム人男性23歳、腹痛、吐き気で来院、日本語がおぼつかない。年齢と日本語能力から僕のクリニックにたくさんやってくるインドシナ難民として定住を許可されたベトナム人ではなく、技能実習生や研修生として最近やってきたベトナム人と思ったが・・・言葉がうまく通じないので、35年前、難民事業本部が作成したベトナム語医療用語集という本をひっぱりだして来ての診察となった。腹痛は胃のあたり、吐きはしなかったという。便は下痢ではないとのこと。消化管疾患、それも胃腸炎に近いのではないかと推察し、まずは様子をみようと処方した。その直後、同じくベトナム人男性47歳、いつも拝見しているベトナム人老夫婦の息子さんが来院。彼のほうが数段、日本語力は上。同じように中腹部痛に嘔吐、同じように便の性状は下痢ではないと言う。急性虫垂炎を否定するために採血をしてみたが白血球数は正常、CRPも正常、やはりウィルス性の感染症かと思った。ベトナム人が多いある職場でウィルス性の胃腸炎が発生したのかと思い、彼に直前にベトナム人の若い男性がやってきたが、知り合いか?と尋ねたところ、「ああ、やっぱりベトナム人か、診たことない顔だよ」と言われた。こういうときが難しい。もしも、若者がベトナムからやってきた研修生や技能実習生なら現在のベトナム政府の許可のもとにやってきた人たちの一人であり、かたや、後からやってきたベトナム人男性は共産主義である現政権を嫌って国を捨てて難民となった人たちのひとりだ。通訳を頼むなど二人を引き合わせると二人がどのように反応するかわからないし、とくに若者が帰国した後に政権からとがめられるようなことになってもいけないし。いや、日本にいる間も仲間からどのように言われるかもしれないし。そう、考えて、まだ院内にいるかもしれない若者にもう少し説明をするために彼を引き合わせるのはやめた。
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2020年10月01日

令和2年10月1日木曜

月末なのに、なぜか外国人患者が少なかった29日、ネパール人女性23歳、10月2日の臨時便で帰国するからとPCR検査と英文診断書を求めて来院。若さも一因かもしれないが、どうしてこんなに上手なの?というぐらい日常会話は上手。カトマンズから「山のほうに向かって6時間」の距離の故郷に帰るそうだが・・・聞いているだけで文化やインフラのギャップが目に見えるようだ。ガーナに帰国するという男性、あわててやってきてパスポートを忘れてきたそうだ。実は予約もなく、「飛び込み」でやってきた。予約なしだから受けないということはないが、準備の都合もあり、できれば予約してから来てほしい・・と本人に話しても、こういうことは二度とないだろうから全く意味がない。ところで・・・僕のクリニックで診断した新型コロナの感染者は7人、うち日本人は2人だけ。感染を疑いPCR検査を行う時点で保健福祉事務所には報告書をファックスで提出する。報告書の病名は「疑似症」を○で囲んでおく。PCR検査の結果が判明して陽性であると、その時点で僕自身が患者指定の連絡先、主に携帯電話に電話して陽性であることを告げ、保健福祉事務所から連絡が入るまで、本人も家族も自宅で待機するように話す。そして保健福祉事務所に電話、先に疑似症として報告書を提出した○○さんは陽性でしたと話す。それを受けて保健福祉事務所が報告書に記載されている携帯電話に連絡、本人は入院となるのか、自宅待機となるのか、家族は濃厚接触者と認定され、行政検査としてPCR検査を受けることになるのか、濃厚接触とならないのか、仕事場や学校に行ってもいいのか、だめなのかを告げることになる。このような指導が外国人の陽性者や家族に対して適切に行われているか、はなはだ疑問だ。僕のクリニックのケースではお子さんは濃厚接触だからだめと話されたというのに、通学してしまっていた。ここでも通訳の問題が大きくなりそうだ。このあたり、厚労省はどう考えているのだろうか。たしか、新型コロナに限定した電話通訳を設置したと聞いたことがあるようなないような・・・
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2020年09月29日

令和2年9月29日火曜

ラオス人男性56歳、4月3日に一カ月分、睡眠導入剤と降圧剤を処方して以来の受診。あまりに時間が経過しているので、なにか別件での受診かと思ったが、にこにこしながらの最初の一言が「血圧の薬、もうなくなっちゃった」であった。タイ語なので翻訳するとこんなニュアンスか? 血圧を測定すると150/100、この「にこにこ」には勝てず、診察後、また一カ月分を処方、」寝る薬も欲しいか?と尋ねると、ぜひ欲しいとのことでこちらも一か月分処方した。ナイジェリア人男性50歳、特定健診の結果を説明、心電図でWPW症候群と診断、循環器の専門病院に紹介状を書いた。英語がわかる先生にあたるよう祈るばかり。ネパール人女性34歳、一週間ほど前に皮下埋め込み型の避妊用チューブを摘出してほしいと県内40分ほど離れた市から電話があった。これは「病気」というわけではないので自費診療にせざるを得ない。僕のクリニックの自費診療は保険点数10割だが、それでも1万7千円前後になってしまう。それでもいいから・・・ということでもしかしたらキャンセルもありえるかと思っていたら時間通りに女性とパートナーらしい男性が現れた。確認すると左の上腕の内側に、本人が言うには2本挿入されているとのこと、体格が良すぎて、外から触診しても、あることはわかるが本数まではわからない。中枢側から押すことができれば合成樹脂の性質で少し曲がるように張り、摘出しやすいのだが、「体格が良すぎて」中枢側の端が触診で確認できない。いやな予感。患者が「ものすごく」待っている、としてもあわてた手術は禁物だからだ。末端側を確認、その直上付近に印をつけ局所麻酔、7ミリほどメスで切開、小ペアンで皮下脂肪をかき分けながら探ると、まずは一本を確認できたので抜去、さらに探ると本人が言うようにたしかにもう一本も確認できたので、捕まえて抜去。6シグマ針で2針縫って終わり。小さな傷なので後での疼痛もひどくはないだろうと判断、本人に話して鎮痛剤、抗生剤は処方しなかった。自費診療で処方したら、さらに経済的負担が重くなるだろうと思ったので。出血もなかったので次回は一週間後に抜糸の時とした。
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2020年09月28日

令和2年9月28日月曜

菅新内閣では河野太郎氏が行政改革大臣に就任、さっそく縦割り行政の弊害に挑んでいるが・・・全国規模ではなくても、狭い地域で取り上げても、行政にとって何が一番大事といえば、その判断基準は市民のためになるかどうかではないだろうか。僕が大和市医師会長に就任したのが9年前。それから近隣の医師会長に各市の健康事業の相互乗り入れを提案、実現のために奔走してきた。最初に相互乗り入れの必要性を感じたのは外国人の人たちを診療していてのことである。通常の診察には僕のクリニックにやってきても、特定健診や予防接種は当該市との契約がないことから僕のクリニックで受けることができず、言葉が通じない、通ったことがない当該市内の医療機関で不安を抱えて受けるしか方法がなかった。予防接種は日ごろから診ている かかりつけ医で行うのが理想だ。患者のアレルギーなどの情報も知っているからだ。特定健診等については日本語が得意ではない人は問診を埋めることさえできない。そこで会長に就任早々から相互乗り入れを提案したのだが、外国人医療を持ち出すと、僕自身のクリニックの経営のためと思われかねないとの心配はしていた。その後、気がついたのはとくに予防接種の相互乗り入れはお子さんがいつも受診している市外のかかりつけ医で行うことができ、さらに仕事場が市外にある場合、仕事場の近くでも受けられるなど、母親、とくに働く母親にとっても極めて大切なことであるということだ。今や、日本は少子高齢化で労働人口は減るばかり、女性のさらなる社会参加は社会の要請でもあり、それを可能にする一助であるといえばわかりやすい。僕のクリニックでは大和市と接している綾瀬市民は同市の定期予防接種、インフルエンザ予防接種、国保特定健診、長寿健診を受けることができる。座間市民は定期予防接種、乳幼児の8カ月児検診、1歳6カ月児検診を受けることができる。また10月1日から海老名市民は子宮頸がんワクチンを除く定期予防接種を受けることができる。ここまで来るのに9年の月日が流れた。しかし、どうして市によってこのように対応が異なるのか、これも不思議だが・・・市役所の言い分は公式には言わないまでも、市民の税金で行うものは市内の医療機関にお金を落としたいという理由が一番だということだ。非公式には何度も耳にした。こういう発想は実にお役人らしい。ゆえに相互乗り入れは市民の利便性を第一に考えた結果ではなく、市内の医療機関で行えないきれない事業についてだけは市外の医療機関にお願いするというスタンスなのだ。かかりつけ医が市外にいようと言葉の通じる医療機関が市内にあろうとなかろうと、そういうことなのである。医師会長となって5期目、通算10年の任期を来年の5月に迎えることになる。医師会のトップダウンの体質をフルに活用してがんばって行政の壁に穴をあけてきたと珍しく僕自身で自分を評価したい。県内でも、いやたぶん、日本国内でもまれにみるこの県央地域4市の相互乗り入れ、そのばらばらな内容を任期が切れる前にもう少し前進させたい。各市の担当部署にとっては相互乗り入れは同市の事業の説明、支払いの問題などややこしく煩雑になることは十分に理解している。それでも市民のためにがんばってほしい。いつか、僕が医師として引退する前に日本全国、同一予防接種が同一問診票で行われる、そういう姿を見てみたい。
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2020年09月26日

令和2年9月26日土曜

北隣のS市から始めてやってきたアメリカ人女性26歳、昼休みの時間に入った12時直後にクリニックに入って来た。午前中の診察を終えた人がまだ会計を待っていたので、ドアを閉めることができなかったからなのだが、腹痛で相当、痛がっているという話だったのでそのまま昼休みを削って診察することにした。数日前から右の下腹痛があり、今日になり痛みが強くなってきたとのこと、もしかして急性虫垂炎か?と思ったので、そうなら待たせてはまずいと判断したからだ。名前を呼ぶと、普通に歩いて笑顔で診察室に入って来た。これだけでもう急性虫垂炎はないなと直感した。触診の前に話を聞いたし、訊ねてみた。痛みには波があるという。すると尿管結石や卵巣の軸捻転も頭に入れておかねばならなくなる。そして、いつもは2日に一回しか便が出ないのに、朝から下痢をしてもう3回トイレに通っていると教えてくれた。急性感染性腸炎の可能性もあるということだ。過去にはこのようなことはなかったとも話してくれた。検尿では潜血反応は陰性、これだけの痛みがあるなら尿管結石なら潜血反応は陽性なはず。ここで尿管結石は否定。ベッドに寝てもらって右下腹部を触ろうとすると、僕の手を払いのけるほどではないが、手を抑えようとする。痛みが強いということなのだろう。念のため、白血球数、CRPをチェックしてみると・・・白血球数は3400 、CRPは0.15、まるで正常範囲。ここで細菌による感染性疾患も否定。それにしても痛みに対する閾値が低いのか、ベッドから起き上がるときも腹圧をかけて「普通に」起き上がる。やはり腹膜炎はありえないだろう。症状を再度考えてみると・・下痢をしているというのは明らかに消化管下部の症状だ。いつもは週3回の排便すなわち便秘気味な人が下痢をするということは「普通に」毎日排便する人なら、水様便に値するようなものだ。最終的にはウィルス性の急性感染性腸炎を考えて、処方した。彼女には医師は魔術師ではないので、初めからストレートに正確な診断にたどり着けないこともある、だからこれでさらに具合が悪い場合は必ず教えてほしいと頼んでおいた。しばらくぼーとしていてスタッフに言われて気がついた。昼休みに2軒、往診に行く約束をしていたのだ。これから行きますとスタッフから先方に電話を入れてもらい、無事に戻って来たらもう1時半。今、71歳、いつまでこんなハードスケジュールで働けることか。
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2020年09月25日

令和2年9月25日金曜

数日休みが続いたためか、新患が多かった昨日の24日。また帰国便があちこちに飛ぶようになったらしく、埼玉県からエジプト人の家族3人、隣のS市からのパキスタン人、飛行機の乗るための英文診断書とPCR検査を求めて来院。その帰国便に日本人のビジネス客も乗って赴任するとのことで、カンボジアへ行く方、ラオスに行く方、インドネシアに行く方、そしてその飛行機かどうかはわからないが、機内で働くCAの方々も英文の診断者とPCR検査が必要で来院。こういう時期にいまだ感染が多いと言われる国々に社命で赴任する方々に敬意を表したい。ドミニカ人女性56歳、めまいがすると近隣の市から来院。血圧が高い。一週間分の降圧剤を処方、来週は食事をしないでやってきてほしいこと、それまで自宅で朝夕、血圧を計測して教えてほしいことなど話した。ペル―人男性38歳、数日前から風邪症状と発熱、電話で連絡があったらしく、それはえらいと褒めてあげたい。クリニックに到着したら外から電話をしてねと話すとその通りにしてくれた。問診票の段階で新型コロナの感染を疑い、多少、順番を早めて、診察の段階で外から呼び込み、そのまま鼻咽頭から検体採取してクリニックの外へ。会計も外で済ませて帰宅してもらった。対応した職員も僕もフェイスシールドに手袋という姿。今日の朝8時半ごろ、結果がわかる。ドミニカ人男性14歳、昨日の朝から右の下腹痛。小児科より診てほしいとのことで拝見。白血球数は1万9千を超え、マクバーニー、ランツという急性虫垂炎で典型的に痛くなる場所に「典型的な痛み、おまけに腹膜刺激症状あり。すでに手術が必要な状態になっていると判断し、近くの公立病院を紹介して受けてもらった。
  夕方からテレビ会議で行われた県医師会の会長会に出席、県によると大和市では年末年始、人口と例年のインフルエンザの患者数から割り出し、一日700人の発熱患者が出ると予想されるとのこと。次の冬は発熱患者については新型コロナの可能性もあることから、年末年始に市内で一日に700人に対応する新型コロナの検査体制を採らねばならないということであり、10月以内に対応策を具体的にし、県医師会、県に知らせてほしいと言われた。近々に市役所、市内の各病院、医師会で大々的に話し合わねばならないだろう。
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2020年09月24日

令和2年9月24日木曜

19日土曜のブログに書いたタイ人男性、タイ人の奥様とともに19日の診療が終わる1時すこし前になって現れた。土曜日に来てくれるタイ人スタッフを交えて検査結果について説明した。食後3時間で採血した前日の血液検査の結果は血糖値256、HbA1C12.5。血糖値は空腹時か食後何時間で採血したかで大きな影響を受けるが、HbA1Cは当日の食事の影響は受けない。そう考えると長期にひどい糖尿病があると考えてまちがいない。また、ペニスの包皮のことで受診した近くの泌尿器科医に電話して状態を聞いておいたが、「英語がうまくわからなくて伝えたいことが言えませんでしたが・・・」と前置きして、いわゆる性病ではなく、糖尿病によって感染症に弱くなったための膿瘍だろうと教えてくれた。この話をすると奥様がほっとしたような顔でご主人の顔を見ていた。土曜日に来るので、僕のクリニックで治療してほしいと言われたが、すでにインシュリン注射の治療をしなければならない可能性が高い。すると言葉の問題も大切だが、治療の専門性の方がより大切ということになるので・・・・彼らの住んでいる街のかって知っている総合病院の糖尿病外来を紹介、病院に電話して予約を取ってさしあげた。もしも専門医が内服薬でいいという程度によくなったら、タイ人通訳スタッフがやってくる土曜日に僕のところに来てくれてもかまわないと話し、紹介状にもそのように記載した。
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2020年09月21日

令和2年9月20日日曜

初めて日曜日にも書いてみた。クリニックに来ていつもはできない仕事を片付けているが・・来る途中の車の中でテレビの日曜討論会のような番組を見た。某元大阪府知事や現閣僚、それに評論家などが、今年の秋冬のインフルエンザ、新型コロナを含む発熱患者に対する対応や新型コロナのPCR検査が高いという話をしている。こういう番組、本気でよい番組を作る気があるなら、医療の専門家をちゃんと呼んで来いと言いたい。現場に張り付いている人間からみると、まるで机上の空論のような吹き出す内容ばかり。いや、正確に表現すると吹き出すのではなく、怒りそうなことばかり。PCR検査については保険診療の場合は公的負担もあり、たしか帰国者・接触者外来で検査するなら無料、都道府県と集合契約している医療機関で行うなら自己負担分はせいぜい2千円程度のはずだ。PCR検査が高いということが保険診療についても述べているのだとしたら、それは自己負担分ではなく、保険負担分や公的負担分が高い、すなわち公的保険制度や国の財政を圧迫しているということだろう。それなら保険点数を下げることを検討したら済む話だ。これが本音なのか? もし、自費診療のPCR検査の費用が高いというなら、何度も書いたが、これは自由診療なので価格設定は医療機関に任されているということであり、金額のばらつきがあるので高い価格設定のところには行かない、それだけで済む話だろう。わかりやすく書くと美容外科で、同じ治療でも高いところと安いところがあり、どちらを消費者である患者が選択するかという話と全く同じだ。ここに政府が統制価格を考えること自体が異常なことだ。こういう話を聞いて、日本医師会、県医師会の幹部や各医療機関の経営者はおかしい?と感じないのだろうか。不思議だ。
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2020年09月19日

令和2年9月19日土曜

フィリピン人女性33歳、右の腰痛、背部痛で来院したのが1週間前。検尿で潜血反応が陽性。近くの公立病院にCTスキャンをお願いしたところ、昨日、読影結果が戻って来た。やはり右の腎臓結石とのこと。フィリピン人スタッフから結果が来ていることを連絡してもらったところ、30分もしないうちに現れた。結果を説明しながら、だるそうにしている彼女を見ていて心配になり、念のために体温を測定したところ、36.7度。微妙なところだ。少し咳もあるとわかり、まずは新型コロナのPCR検査を行ってみることにした。結果はもうすぐ判明する。近くのE市からやってきたタイ人男性48歳、同じタイ人の奥様がついてきた。奥様は英語はそこそこ、日本語もそこそこ。ただ、受付で事務職員が聴き取った問診票の通りに症状を尋ねていくと・・・全くちがう。問診票ではのどが痛くて頭が痛いと記載があった、今はだるい・・となっているので、呼吸器系感染症を考えたが、そうではなくて糖尿病が心配だとのこと。外国人に母国語以外で問診をとるときのむずかしさが浮き彫りだ。タイ語が話せてよかった。一般の病院なら電話通訳も含めて、タイ語の通訳を探さないと診療に困るのではないかと思った。昼食を食べて3時間後と言うので空腹時血糖とはいかないが、およそ改めて空腹で来院してもらうのに時間がかかるので、HbA1Cとともに採血と検尿を行った。採血も終わって、では結果は明日と話したら、奥様がスマホの写真を見せてくれる。「こちらも診てほしい」と。ご主人のペニスの写真だった。包皮が数か所、白苔を持ったびらんまたは膿瘍のように見える。そういえば検尿でも混濁して汚かったと看護師から連絡があったことを思い出した。僕の専門外なのでと、近くの泌尿器科クリニックの場所を地図を書いて説明し、クリニックの医師に電話をしておよその事情を説明しておいた。
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2020年09月18日

令和2年9月18日金曜

昨晩、聴いて驚いた話。菅新首相が保険外診療としてのPCR検査が高すぎるので、引き下げるようにとの発言をし、監督官庁が実態調査を開始するそうだ。これは禁じ手だろう。なぜなら保険診療ではお上によって決められた点数すなわち価格が付いているが、保険外すなわち自費診療は医療機関の自由に任されている、自由経済だからだ。この自由経済の部分にも「価格統制」するとしたら、それはもはや社会主義国家に近いことになる。高額な医療機関には人が行かなくなり、「自然淘汰」されて適切な価格に落ち着くというのが自然の流れだ。COVID-19のPCR検査だけ、こういう状況なので特別・・・などという理論を通してはいけない。たった一回のことが全ての突破口になる。日本医師会ははっきりとこれは禁じ手であることを政府に言ってほしい。ただ、現在、周りを見渡すと「でこぼこ」はあるとしても、一般的に自費診療のPCR検査の価格は確かに高いのは事実だ。僕のクリニックの費用が一番安い価格に近いと思う。個人的にはもっと安くてもいいんじゃないの?と思ってしまう価格設定の医療機関が少なくない。これについては政府も監督官庁も「なんとかもっと安くしてください」という「お願い」をするところまでが限界だろう。大きな病院ではPCR検査は自分の病院の中で行っているが、それ以外の医療機関では検体採取だけ行い、検査は検査会社に依頼している。検査会社から医療機関に請求される金額が現在は検査会社によって異なるものの、およそ一検体税込み1万5千円から1万9千円近い。それに人件費、判断料等を加味して各医療機関は自費診療としてのPCR検査の価格を設定するわけだ。すると、どう考えても2万円を超えてしまう。さらに安くしろと言うなら、この検査会社での一検体あたりの価格を安くしてくれないと医療機関もたまったものではない。ある意味、感染のリスクを犯しながら検査に臨んでいるわけだから。検査会社の価格がどのように決定されているのか、PCR検査については具体的にはわからないが、一般的に言えば試薬とか人件費だろう。その試薬の費用さえわからない。もともとPCR検査の器械を持っていたかどうかも関係してくるかもしれない。このあたりから裸にしていかないと安易に医療機関での価格を下げろとは言えないはずだ。
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