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2020年05月25日

令和2年5月25日月曜

久しぶりに患者数が多かった土曜日、それでも小児科は少ない。市内の小児科専門の医療機関はどこも同じ、患者数が例年の8割り減と小児科医同士が話し合っているのを聞いたことがある。そうだろうと思う。もともと小児科は慢性疾患で定期的に通院してくる患者が少なく、今年の1月2月は例年になくインフルエンザが流行せず、それに新型コロナが輪をかけた感じだ。経営状況もよくないらしい。ただ、願わくば次の冬もインフルエンザは流行しないでほしい。「専門家」と称する人がテレビで自信ありげに「次の冬に新型コロナの第二波が来ます」と断言しているのを見聞きすると、つい「来るかもしれないだろう」と突っ込みを入れたくなってしまうが・・・第二波なんていえるほどの流行ではなくても、少人数感染する人はまちがいなくいるだろう。少人数であろうとインフルエンザやいわゆる風邪との鑑別が重要になる。インフルエンザが流行しなければ、その分は発熱患者が減るので医療の現場の混乱はそれだけ少なくなるということになる。23日土曜日の外国人患者は7名、フィリピン人3名、ペル―人2名、パラグァイ、スリランカ人各々1名。皆、まだ新型コロナウィルスの感染を非常に怖がっている。
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2020年05月23日

令和2年5月23日土曜

先々週から痛風発作で診ているフィリピン人男性53歳、コルヒチンで痛みはほとんど消失、あの足を引きずって歩いていた様子とは打って変わってスタスタと診察室に入ってきた。先週の空腹時での血液検査の結果を報告。尿酸値が9.3まで跳ね上がっていた。上がったから痛風発作がおこったということではないとしても、昨年、Febuxostat を内服していたころの尿酸値は5.9 だったことを考えると、がっかりしてしまう。僕にごめんなさいと謝るのだが、彼は謝る相手をまちがっている。彼が謝るべき相手は僕ではなく、彼自身の体だろう。AMDA国際医療情報センターからの電話相談日誌を見た。日本医師会に財政的に支援していただいた多言語での新型コロナウィルス感染に特化した電話相談は4月10日に始まり、当初の予定通り20日に終わった。なのに・・・昨日もかなりの相談があったようだ。このような多言語での医療・医事電話相談が我が国にいる外国人すなわち在留外国人だけでなく訪日外国人にとっても健康を守るためのセーフティネットとなっている現実を示していると思う。またこの電話相談でワンクッション置くことで、医療制度や医療そのもの、さらに医療機関についての外国人の疑問、不平、不満の波が医療機関に直接押し寄せるのを防いでいるともいえる。さらに医療機関、医療従事者からの外国人医療に関する相談も受けることができるとすると、これこそ外国人医療の「ワンストップ窓口」そのものだろうと思う。厚労省にはぜひこのことを理解していただきたい。日本医師会にもぜひ理解をいただきたい。6月27日土曜の朝から臨時代議員会、同28日日曜に定例代議員会を行うと日医から連絡があった。臨時代議員会は3月に開催される予定であったが、新型コロナの件で中止になっていたものだ。日医代議員だからやむをえないとはいえ、6月27日の土曜日の診療は休診にせざるをえなくなった。少し重い気持ち。患者にとって担当医が日医代議員かどうかなんて関係がないし、興味もないと思う。クリニックのホームページに掲載しても読まない人が圧倒的に多い気がする。当日やってきた患者に後日、「なんで休んだ!」とまた非難されることだろう。
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2020年05月22日

令和2年5月22日金曜

昨日、僕が診察した外国人患者は8人、フィリピン人3人、イギリス人、米国人、ナイジェリア人、ペル―人、韓国人各1人ずつ。このナイジェリア人の英語の一部が久しぶりによくわからなかった。脊椎管狭窄症もあり、座薬が欲しいと言うので、痛み止めの座薬か?と尋ねたところ、今までの座薬と同じとの返事。カルテを見るとときどき痔核に対しての座薬を処方していることがわかった。それで「いつもの痔核のための座薬でいいのか?」と確認をし、yesとの返事で処方したのに・・・調剤薬局から本人が「ちがう」と言っていると電話があった。クリニックに戻って来たので、再度、訊ねてみた。すると鎮痛剤の内服薬は飲みすぎるほど飲んでいると言う。だから座薬をという意味だなと判断し、diclofenacの座薬を処方しようとすると、「そうじゃなくて・・・」と始まった。内服するとおなかがごろごろしてきて・・・話し始め・・「わかる?」と話しかけてくる。「わからない」と答えると、笑いながら、「ok、いつもの血圧の薬だけでいいよ」と言って帰って行った。こちらはきょとんとするばかりだが、何を言いたかったのか、気になってしかたがない。
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2020年05月21日

令和2年5月21日木曜

初診のイギリス人男性、近隣の市から来院。熱が37.9度あるという。ここまで聞いて、新型コロナウィルスの感染を心配してやってきたのかと思ったが・・・昔からなにかストレスがかかると熱があがったと言う。今回も一週間ほど前から発熱し、それも日中に上昇、帰宅後はほぼ平熱になるとのことで、自分で朝、日中、帰宅後につけた熱形を見せてくれた。感染症の熱形もいつも上昇しているわけではなく、あがったり下がったりとなるので、熱形だけで感染症ではないとは診断できないが、それにしても熱以外の症状は全くなし。いたって元気そうだ。ただ、出社しようとすると会社側から「コロナではあるまいな?」と詰問されるそうで、出社のための診断書が必要と言われての来院だと説明してくれた。ストレスとか心因的なことで熱が微熱ではなく、彼のように高い時には38度を超えて上昇するものか?ということが論点だろうと思う。僕の結論はyesだ。実際、僕自身、中学受験のとき、前日まで何事もないのに当日の朝に起きたら39度近い熱でふらふらとなり、試験が終わった翌日は全くの平熱、高校受験の時にも同様に当日38度を超える発熱があり、翌日は平熱に戻っていた。おかげで親戚中からストレスに弱い子とのレッテルを貼られる羽目になってしまった。念のために採血し、白血球とCRPをチェック。その結果で診断書を書こうと思っている。
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2020年05月19日

令和2年5月19日火曜

毎朝、6時半から45分にはクリニックに来てこのブログを書いたり、経営上の資料、役所からの書類などをゆっくり見ている。7時半ごろ、クリニックの電話がなった。留守電にしてあるので、あわてて受話器を取ると、きょうはやっているか?という男性の声、それなりの日本語だが、明らかに日本人の日本語ではない。フィリピン人か南米の人かと思っていたら、11時を過ぎたころ、少し離れたA市の在住という初診のペル―人男性が現れた。前胸部が痛い、ときどき息苦しいという訴え。それもこの1カ月ぐらい続いているらしい。いろいろと資料を持参していて、チェックするとすでにいくつかの病院で胸部レントゲン、腹部CT、上部消化管内視鏡検査、超音波検査などを受けている。痛みの場所は左の季肋部よりやや下方。これらの診断結果を読もうとしているのに、待てないのか、自分で話を始めてしまう。ざっと目を通すと上部消化管内視鏡検査で前庭部に粘膜下腫瘍がある以外はとくに異常所見がない。そこで彼の話に耳を傾けることにした。話は長く続く。要するに、これだけの検査を受けて、その所見からはとくに彼の痛みを特定するものはなく、その痛みも消失することはないので、僕のところに来たということがわかった。こういうケース、日本人でもあるのだが、外国人となると日本語の不自由さから、医師には彼の主張がただただ医師の診療に不満を持っていると聞こえるのかもしれない。また日本語が専門知識に至るまで理解はできない彼にとって不満というか、わかってもらえないというストレスがうっ積しているのがわかった。この検査結果にはあなたの痛みを説明できる異常はないと話すと、それはわかっていますと答える。痛みに波があるのか、いつも同じ痛みが続くのか、訊ねてもはっきりとはしない。胃や大腸疾患には器質的病変といって陥凹していたり、隆起していたり、形の変化を伴う器質的疾患と、形の変化はなく、機能上の変化が出る機能的疾患の二つがある。内視鏡や超音波、CTスキャンなどでは器質的疾患は異常を指摘されやすい、形が変化しているから。ただし、機能的疾患をこれらの検査で指摘することはできない。彼の場合もたぶん、機能的疾患なのだろうと考えた。それなら過敏性腸症候群か? ちょうど脾曲のあたりの痛みだ。考えていると、彼が「新型コロナが心配で寝られない」と言い始めた。そこに来るのかと思った。こういうメンタルの問題と関連があるのが過敏性腸症候群だ。不安が強いと訴えるので、こんな新型コロナの感染症はないと話し、過敏性腸症候群の説明の後にトリメブチンと不安のためのトランキライザーを処方すると話すと、ぜひくださいとの返事。本人も精神的に参っていたらしい。アルブラゾラムを処方した。とりあえず2週間分だけ処方して様子を教えてもらい、その後の治療を考えることにした。以前の医療機関での結果の説明と症状については日本語とスペイン語をまぜこぜにして話し、薬の説明等についてはスペイン語だけで説明した。椅子から立つときに手を出すと硬く握ってくれて、笑顔で診察室を出て行った。
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2020年05月18日

令和2年5月18日月曜

新型コロナウィルス感染症も17日の新たな感染者は東京都で5人、神奈川県でも5人となった。全国的にも20人台であり、こういう数字はクリニックで患者を診ている実感と一致する。そもそも発熱患者が急激に少なくなったという印象と一致するということだ。やってくる外国人患者についても3月、4月は新型コロナウィルスの感染を心配する人が多かったが、今は皆無に等しくなってきた。早く日常が戻ってくることを祈りたい。16日の外国人患者はフィリピン人7人、アルゼンチン人、インドネシア人、ベトナム人の各一人、計10人だった。インドネシア人の研修生、先月の初診時には指が落ちるかと心配したぐらいの膿瘍形成、それも深部からのものであったが・・・ようやく完治となった。建設関係とのこと、これでようやく研修が始められるだろう。ベトナム人のスタッフが一カ月に一回やってくる日にもかかわらず、雨が時に激しく降っていたためか、ベトナム人患者はたった一人。昨年あたりから奥様の認知症がひどくなり、患者であるご主人が来院するたびに消耗して「僕はもうこれ以上、できない。こどもたちは手伝ってくれない」と話していたご夫婦、20年以上前から通院してくれていた。必ず、次のベトナム人スタッフの来院日までの処方をしていたのだが・・気がついたら先月あたりから顔を見ていない。奥様の認知症が進行してきているため、介護認定の話を勧めたり、介護関係者を交えての話し合いを設定したりしてきたが、どうやら娘さんたちに疎まれたらしい。薬だけ、家族が取りに来るようになってしまった。こどもたちは複数いて、それも市内で生活している。この老夫婦は同じく市内で二人だけで住んでいて生活保護となっている。二人での生活はもはやご主人にとっては耐えがたいと判断して話を進めてきたが、お子さん家族との同居は結果的にお二人の生活保護解消となる。お子さん方の非協力的とも思える対応の原因はこのあたりにあるとつい、考えてしまう。
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2020年05月16日

令和2年5月16日土曜

昨日の午後3時ごろ、県内の国際交流団体よりあまり楽しくない電話があった。日系南米人の男性が新型コロナの件で帰国できなくなり、お金が全くない状況で足が脹れて痛いからどこか、診てほしいと相談してきたが、診てくれないかという内容だった。住所は大和市の隣接地域だという。まず、僕が診ていい分野なのかどうか、医師の立場でとっさに判断しようとした。電話の相手に足の腫れとは親指の付け根付近なのか、ほかの部位なのかと訊ねた。医学的に「足」といえば足首の下だけを指すが、医療関係者以外が「足」と言う場合には大腿、膝から下を表す下腿、そして足関節から末梢を表す足までのことだからだ。そういうことは聞いていないのでわからない、ただ赤くなって脹れているらしいとのことだった。痛風発作か、あるいは蜂窩織炎しか該当する病気が浮かばない。お金を持っていないと言っても病院に行く電車賃や今晩の食事代などはあるはず・・・と思って尋ねてみたが、「電車に乗るお金もない」と言っているとのこと。それでも病院にかかりたいと話していると教えてくれた。これはあまりに難しい話だ。診察してそれだけで終わることではない。薬も処方するとなると調剤薬局にも未納覚悟で受け付けろということになる。お金のことはどう考えているのかと聞いてみた。すると同じ日系人で日本に定住している奥さんの給与が20日に入ってくるのでそれからなら支払えると言っているとのこと。僕のクリニックでも給与を待って支払うから・・という人がいなかったわけではないが、全員、通院中の人たちで、言い換えればよく知っている「おなじみさん」だけだ。初めてやってきた人をそのように待遇しようとは経営の面からは思えない。すると電話の主が「本人と奥さんが奥さんの健康保険で診察できないかと言っているが・・」と言葉を続けて来た。即座に「これは保険診療での違法行為で犯罪であるからできない」と答えると、相手は「そうですよね」とつぶやいた。その通り、これは絶対にしてはいけない行為だ。最終的には診療を受けることはなく、ただ局所を冷やすことだけ指示した。今回の件で思うことは私を含めた日本の医療機関側は何も悪くない。旅行で海外に行くというなら、それなりの旅行保険に入っていくのがマナーだろうし、これをなんとか制度化してくれないと同様の事例は発生するだろう。
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2020年05月15日

令和2年5月15日金曜

フィリピン人男性53歳、先週、痛風発作で来院。2年ぐらい前まで高血圧、高脂血症、高尿酸血症で通院してくれていたのに、ぱたっと来なくなったと思ったら・・・・足をひきずって現れた。開業したてのころは患者が来なくなると、僕か僕のクリニックのことが嫌いになり、ほかの医療機関に通院し始めたのかと思ったが、この男性のように具合が悪くなるとまたやってくることから、そうではないと気がついた。通院していて血圧もよくコントロールされていると、もう大丈夫とどうやら思うらしい。おまけに通院して薬を受け取るとなるとお金も支払わなければならず、さらに時間も使わねばならない。このような経験をしてからは慢性疾患で通院が必要な人には初めに必ず、なぜ通院が必要なのかを時間をかけて説明するようにしている。それでも今回のように同じような経験を繰り返している。コルヒチンの処方で疼痛はかなりよくなり、診察室へスタスタと歩いて来ることができるようになった。前回話しておいたように空腹時での採血を行い、コルヒチンの量を減量した。ネパール人女性26歳、体温が36.7度。風邪の症状は全くないのだが、前日37.2度で頭痛があったので薬局に行ったところ、熱もあるのなら新型コロナが流行っているので病院に行ったほうがよいと言われて来たとのこと。おなかがごろごろしていたというから感染性腸炎なのだろうと思った。ほかに発熱の原因を推察できるような症状はないかと排尿回数を尋ねたところ、1時間に1回の排尿があり、すぐにトイレに行きたくなるという。もしや膀胱炎もあるのかとさらに訊ねると、これらの症状は2年前からあるとのことだった。日本語がある程度話せる患者はここが曲者である。「2年前からこういうことが何か月か置きに繰り返されているのか?」あるいは「2年前から毎日、このようなことがあるのか」と質問してみた。すると「毎日続いていて、夜中に尿意を催して2回トイレにいく」ということがわかった。どうやら膀胱炎ではなく、課活動膀胱に近いのではないかと判断、ビオスリーとミラベグロンを10日分処方、来週末に様子を教えてもらうことにした。
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2020年05月14日

令和2年5月14日木曜

フィリピン人女性32歳、膀胱炎症状があり、尿検査を行ったところ、ビリルビンが認められたので、血液検査で肝機能も調べてみた。S-GPTは軽微な上昇、そしてビリルビンは間接型ビリルビンの軽微な上昇が認められた。肝実質になにかしら遺伝的な疾患があるのかもしれないが、いずれにしてもようすを見ることとし、S-GPTの軽微な上昇については過去のA型肝炎の罹患を疑い、HA抗体を調べたところ、陽性であった。やはりフィリピン人にA型肝炎抗体陽性者は多い。ここまでを本人が理解できるように日本語で説明することは不可能だ。英語でもむずかしい。僕の英語力の問題というより、彼女の英語力の問題が原因である。フィリピン人ならだれでも英語が通じると思ったら、大間違い。全く話せない人も少なくないし、話せたとしても、このような「難しい」医学的なことは理解が極めてむずかしい。こういうとき、フィリピン人スタッフがいてくれてよかったと本当に思う。ただ、これは僕のクリニックのフィリピン人スタッフのパーソナリティの問題かもしれない。フィリピン人で日本語が話せたら、だれでもスタッフとして十分な働きができるかと言えば、「そうではない」ということだ。やってくる患者やってくる患者、この数カ月で体重が増えている。尋ねると、やはり新型コロナの件で外出せずに、家にいて食べてごろごろしているからと男性も女性も異口同音に答える。男性の中には仕事が全くなくなったために家にいざるをえないという人たちも少なくない。彼らは在宅勤務のために家にいるのではないということだ。
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2020年05月12日

令和2年5月12日火曜

インドネシアからの研修生19歳、左手親指の膿瘍よくなってきた。初めは爪切りで皮膚まで切ってしまったことが原因と本人は話していたが・・・どう考えてもそうではなさそうと本人にも話した。理由は相当深部にまで膿瘍が貯留していて、一時は指が落ちるかと思ったぐらいだからだ。外科医として46年も働いていれば、それぐらいの勘は働く。するとついてきた受け入れ会社の人が「膿がたまっていたので出そうと、針を刺したそうです」と教えてくれた。すると、針を刺す前に膿瘍が表面ではなく、深部に貯留していたことになる。きのうはインドネシア出国前と来日直後に受けた検診の結果を持ってきてくれた。感染症に弱いなにか原因があるのかと4月に採血したときに気がついた肝機能障害については母国出国前には完璧に正常範囲、来日直後の検診では少し上昇はしているものの正常範囲、そして4月の採血では明らかな肝機能障害でγ-GTPは300を超えている。HA抗体、HBs抗原は異常なかったので、今回はHCV抗体を入れて再度肝機能をチェックした。この不思議な感染と肝機能悪化になにか関係があるような気がしてならない。
 AMDA国際医療情報センターの新型コロナウィルスに関する多言語電話相談には新型コロナウィルス感染とは全く関係ない医療・医事相談が入ってくることがある。今回でわかったこと、それは外国人にとって医療・医事相談を自分のわかる言語で受けてくれる、そういうところがないということだ。この新型コロナウィルスに関する多言語相談はいずれ、うちきらなければならない。するとこれらの医療・医事相談は受けてくれる相談先がなくなってしまう、そういうことになる。厚労省が提案していた訪日外国人のためのワンストップ窓口は日本の医療機関からの訪日外国人に対する相談を受けるということだけを想定しているようだが、会議が「訪日外国人の医療等に係る・・・検討会」という名称であったとしても、なぜ、@訪日外国人だけで在留外国人は含まれないのか」A「ワンストップ窓口の相談対象を日本の医療機関に限定して、病や悩みを抱える外国人を除外するのか」B「全国にひとつまたは数個ではなく、都道府県単位でワンストップ窓口を設けようという方針なのか」、疑問が募る。@についていえば、医療・医事の悩みを抱えるのは観光客に代表される訪日外国人ばかりではない。お客さんとして観光地でお金を使ってくれる、そういう人だけを対象としていると誤解されかねない。Aについては医療のトラブルは患者と医療機関の両方の当事者がいるはずだ。患者である外国人の側からの意見や要望、悩みは受け付けないというのは理解ができない。もしこれらの意見や悩み、不満が直接、医療機関の窓口や診察室で医師に向けられたら、たぶん、受付は混乱、診療機能は麻痺するだろう。多言語で対応するより日本語だけで対応するほうが費用も安上がりだろうが、こういうトラブルから結果的に日本の医療機関を守ることができない。Bについては、今や電話代はそんなに高くはない。人の流れも複雑だ。おまけに各都道府県でワンストップ窓口を設置する意味がどこにあるのか、不思議だ。AMDA国際医療情報センターでは外国人や日本人から外国人患者に対する医療・医事相談を受けていたが、現在でも電話相談を受けるに際し、実際に受話器を取る人、そしてその電話相談の内容により、その後方で資料を調べたり、相談員に対して助言をするエキスパートがいる。彼らはみな、外国人に関する医療制度に明るい。そういう人間が各都道府県ですぐに養成できるとは到底思えない。そして多言語で対応するとしたら、各都道府県で行えるほど、通訳が「あっちにもこっちにも」いるとは思えない。僕の目には、いかに安上がりに早くワンストップなるものを制度として作るかという点に焦点があてられているだけだろうという風に見えてしまう。しかし、作っても当の外国人、当の日本の医療機関が抱える外国人患者とのトラブル解決につながらなければ何の意味もないだろう。たしか、平日夜、土日祭日のワンストップ窓口については昨年の秋に入札し、某民間会社に委託しているはずだ。ぜひ知りたいのは、何件の相談があって、その内容は何で、どのように回答したかだ。これはぜひ公表してほしい。
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